יותר חשמל פחות כאב
טכנולוגיית הגירוי החשמלי תופסת תאוצה בכל שטחי הרפואה, אך במיוחד ברפואת הכאב,
שעושה בה שימוש כבר למעלה מ-40 שנה. על טיפול בגריית חוט השדרה (Spinal
Cord Stimulation)
לטיפול בכאב בתעוקת חזה ובמחלת כלי דם בגפיים
ד"ר איתי גור-אריה וד"ר סילביו בריל
השימוש בגירוי חשמלי לשיכוך כאב הוא עתיק יומין. ראשיתו בשימוש בצלופחים
וסוגי דגים אחרים יוצרי זרם. באמצע המאה ה-18, כאשר התאפשר לייצר זרם חשמל לפרק
זמן אמין, החל שימוש נרחב בשיטה זו ככלי בידי שרלטנים בסלוני אירופה, ובמאה
ה19- הפך השימוש באלקטרו-אנאלגזיה לטיפול רפואי מקובל. בשנת 1965 פרסמו פטריק
וואל (Wall)
ורון מלזאק (Melzack)
את "תיאוריית השער", שבהמשך העניקה להם את פרס נובל לרפואה וטענה
כי גירוי של עצבים גדולים עטופי מיאלין, המעבירים מידע תחושתי (כמו מגע או חום),
יכולים לסגור את ה"שער" בחוט השדרה, ובכך לחסום את ההולכה בעצבים
דקים מסוג A דלתא,
סיבי C וסיבים
סימפטטיים, שהם מוליכי הכאב.
ההסבר הפשטני מציג זאת כך: כאשר אנו מקבלים מכה,
אנו משפשפים את האזור כדי להקטין את הכאב. על בסיס רעיון זה פותחו ה TENS - (Transcutaneuos
Nerve Stimulator)
והגרייה החשמלית של חוט השדרה, דרך אלקטרודות מושתלות בחלל האפידורלי.
היום יש עדויות לכך כי הסיבה להפסקת הולכת הכאב אינה כה פשוטה כמו סגירת ה"שער",
ולכך יש סימוכין במספר תיאוריות עם אישושים מחקריים. ההצפה של גירוי שאינו כואב
מאזור הכאב מונעת מהמוח את יכולת הפענוח של הגירוי כגירוי כאב. הגירוי החשמלי
הישיר גורם להפרשה של נוירו-טרנסמיטורים מעכבים. החומרים שנמצאו כמשתתפים בעיכוב
הם אופיואידים אנדוגנים (אנדורפינים) וחומרים מסוג GABA הפועלים
על קולטני המיו הקפה ו-2 GABA ברמת
חוט השדרה. כמו כן, כנראה יש הפחתה של השטף הסימפאטי לשני הכיוונים (אנטרגרדית
ורטרוגרדית) שהוא רלבנטי במיוחד לכאב האיסכמי.
כיום אנו רואים התרחבות של התוויות ועלייה במספר המקרים המטופלים בגירוי חשמלי
להפחתת כאב. מדי שנה מושתלות כ-50 אלף אלקטרודות ברחבי העולם לשיכוך כאב, ומספרן
עולה משנה
לשנה. בישראל מתבצעות
כ-200 השתלות בשנה, רובן לכאבים נוירופטיים ממקור צווארי ומותני ומיעוטן לפגיעות
עצביות פריפריות. בארה"ב ובישראל נפוצה השיטה לטיפול בכאבים כתוצאה מפגיעה
בשורשי עצבים בעמוד השדרה (כאבים רדיקולריים), התחתון או הצווארי. באירופה משמשות
האלקטרודות גם לטיפול בכאבים ממקור איסכמי, קרי תעוקת החזה וכאבים בגפיים מאי
ספיקת כלי דם.
התוצאות המחקריות מעשרות מחקרים מראות כי השימוש בהשתלת אלקטרודות אפידורליות
לטיפול בכאבים נוירופטיים מקטין ביותר מ-50 אחוז את עוצמת הכאב ואת צריכת משככי
כאבים לאורך זמן. הנוירוכירורגים משתילים אלקטרודות קורטיקליות לשיכוך כאב (Deep
Brain Stimulation).
סקירה של יותר מ-100 מאמרים, שעוסקים בגריית חוט השדרה בתעוקת חזה עמידה לטיפול,
מאשרים את יעילות השיטה בשיפור איכות החיים, ירידה במספר האירועים האיסכמיים
וירידה במספר האשפוזים. השיטה מלווה בפחות סיבוכים לעומת הטיפוליים השמרניים,
צנתורים או ניתוח מעקפים.
בשנים האחרונות מצטרפות אינדיקציות ושיטות גירוי חשמלי נוספות, כמו גירוי של
עצבים פריפרים פגועים על ידי השתלת אלקטרודות פריפריות, גירוי של עצבי האגן
לכאבים של חיץ הנקבים וכאבים
ממקור שלפוחית השתן.
טיפול בגריית חוט השדרה בתעוקת חזה עמידה לטיפול
תעוקת החזה העמידה לטיפול, RAP (Refractory
Angina Pectoris),
היא בעיה קשה ובעלת שכיחות משמעותית בקרב חולים עם מחלת לב איסכמית, שנתונים
לסבל יומיומי רב. המחלה עמידה לטיפולים תרופתיים ולטיפולים פולשניים כצנתורים
וניתוחי מעקפים, וכל פעילות ולו הקלה ביותר גורמת לחולים סבל ולירידה משמעותית
באיכות החיים. הטיפול המסורתי בתעוקת החזה התרכז בשחזור האיזון האירובי ובהיבט
ההמודינמי. לעומת
זאת, הטיפול בגריית חוט השדרה מתרכז
בחסימת הכאב על ידי השפעה על מנגנוני נארורואנדוקריניים וסימפטטיים.
המקרים הראשונים של טיפול על ידי גריית חוט השדרה לצורך הטיפול בתעוקה נעשו
בשנת 1976 ומטבע הדברים נתקלו בסקפטיות גדולה מצידו של הממסד הרפואי, אך מחקרים
שנעשו לאחר מכן הוכיחו את יעילות השיטה.
כיום נעשית ההשתלה ביחידות הכאב של רוב המרכזים הרפואיים הגדולים בישראל, בהפניית
קרדיולוג. הטכנולוגיה מאושרת בסל הבריאות הישראלי מזה כעשור. הוראות נגד הן
יחסיות בלבד וכוללות: קוצב לב קיים, חוסר יכולת להפסיק - ולו רק ל-24 שעות -
טיפולים למניעת קרישת דם, או חוסר יכולת של החולה לשכב על הבטן למשך כשעתיים.
ברוב הגדול של המקרים אין צורך בהרדמה כללית, אלא רק בסדציה קלה.
הטיפול הוא דו שלבי: בשלב הראשון מחדירים בהרדמה מקומית אלקטרודה זעירה לחלל
האפידורלי לאזור אמצע הגב דרך מחט. האלקטרודה מנווטת במעלה החלל האפידורלי,
בהנחיית שיקוף לגובה, שבו אנו מניחים שעוברות המסילות העולות של העצבים התחושתיים
של בית החזה. המיקום המדויק נבחר על ידי הפעלת הגירוי החשמלי בזמן הפעולה. אנו
מבקשים מהחולה לדווח על מיקום תחושת הגירוי ושואפים לכסות את אזור הכאב שעליו
הוא מתלונן. בסופה של הפעולה, על החולה לקבל גירוי נעים המחליף את הכאב ממנו
הוא סובל. האלקטרודה מקובעת לעור ומחוברת לשלט חיצוני שבאמצעותו יכול החולה
להפעיל את הגירוי ולשלוט בעוצמתו. החולה משוחרר בו ביום לביתו לתקופה של כשבועיים,
כדי לוודא את יעילות הטיפול בחיי היום.
בתקופת הניסיון מוודאים שהמערכת אכן הפחיתה את הכאב ב-50 אחוז וכי יש שיפור
תפקודי וירידה בצריכה התרופתית. במידה שהשיפור המצופה מתרחש, משתילים קוצב חשמלי
(שגודלו כגודל קוצב לב) תת עורי, אשר מתחבר אל האלקטרודה הקיימת. כל המערכת
היא פנימית ומאפשרת למטופל לחזור לשגרת חיים מלאה. החולה שולט בפעילות הקוצב
על ידי שלט חיצוני, כך שהוא יכול להפעיל תכניות קבועות או להפעיל רק במידת הצורך
בזמן התקף כאבים. במידה שאין הפחתה בכאב, האלקטרודה נמשכת החוצה.
עד לנקודה זו תהליך ההשתלה זהה לכל בעיות הכאב שהוזכרו בפתיח. ההבדל הוא במיקום
האלקטרודה והאזור המכוסה על ידי הגירוי. בטיפול בתעוקת חזה, מיקום האלקטרודה
הוא לרוב בגובה המעבר בין החוליות הצוואריות לחוליות הגביות. יש חשיבות לכיסוי
אזור התעוקה, אם הוא בקדמת החזה או בזרוע השמאלית או בצוואר. שינוי אזור הכיסוי
נעשה על ידי הסטה של האלקטרודה מקו האמצע ובאמצעות שינוי ברצף הקוטביות של הקטבים
(בכל אלקטרודה יש עד שמונה קטבים).
גריית חוט השדרה מבצעת למעשה פעולה כפולה: מצד אחד, היא חוסמת את הכאב הנגרם
מהאיסכמיה (תחושת התעוקה) במנגנונים שהוזכרו. מצד שני, היא משפרת את
אספקת החמצן על ידי חסם סימפטטי והרחבת כלי הדם הקטנים. זאת הסיבה שפרוצדורה
זאת יעילה במיוחד במקרים של מחלת כלי דם קטנים שאינם יכולים לעבור צנתורים וניתוח
מעקפים.
יעילות הטיפול היא בכך שהגירוי שובר את מעגל הקסמים של כאב המוביל לעלייה בטונוס
הסימפטטי, עלייה בדופק ולחץ דם, וכתוצאה מכך נגרמת עלייה בעומס עבודת הלב ובתצרוכת
החמצן מחד גיסא, וירידה בהספקתו מאידך גיסא. גירוי חוט השדרה על ידי SCS (Spinal
Cord Stimulator) פועל
להפחתת הכאב והטונוס הסימפטטי ובכך פוגע במעגל ומונע אותו בשתי מנגנונים שונים.
הטיפול באמצעות המכשיר מגדיל את יכולת החולה לבצע פעילות גופנית על ידי שיפור
משמעותי בתפקוד הלב (ראה תרשים).
מחקרים רבים הראו ירידה בתופעות האיסכמיות בזמן "מבחן מאמץ" ועלייה
ביכולת ביצוע מאמצים גבוהים יותר. מחקרים אחרים מצאו כי חולים עם אק"ג
אמבולטורי הראו ירידה בסימני האיסכמיה ב- ECG בפעילותם
היומית. אולם וכמובן שכאשר הועלה המאמץ מעל לרמה מסוימת הופיעו הכאב והסימנים
האיסכמיים, מה שמחזק את הטענות כי אכן השיפור הוא גם תפקודי ולא רק חסימת הכאב,
וכשמופיעה איסכמיה, ה- SCS אינו
מסתיר אותה. במקרה של התקף לב יחוש החולה בכאב ובשאר סימני הסכנה ולכן יוכל
לגשת לקבל עזרה רפואית. הסיבה לכך היא כנראה ששיפור התפקודי הוא בעל ההשפעה
המרבית ולכן יש ירידה בשכיחות הכאב.
לעומת זאת, בהתקף לב אין המערכת מסוגלת לבצע קומפנסציה, ולכן יחוש החולה בכאב.
ירידת שכיחות התקפי התעוקה בצורה מהותית מקטינה, אם כך, את הצורך ליטול תרופות
המרחיבות כלי דם, כגון קורדיל ודומיו.
יעילות השיטה לטווח ארוך עומדת על כ-70-60 אחוז כפי שהוכח במחקרים רבים. במחקרים
בהן הושוו ה- SCS אל
מול CABG בחולים
בהם הסיבה לניתוח היתה הקטנת סימפטומים, סיפק ה- SCS ירידה
בכאב ועלייה באיכות חיים זהה לניתוחי המעקפים. במחקרים בהם נערכה השוואה של
הסיבוכים הניתוחיים, היו באופן מובהק פחות סיבוכים ומוות מאירועים צרברו-ווסקולרים,
ולא היה הבדל במורבידיות הקרדיאלית לאורך זמן. במחקר לאחר חמש שנים מתחילת הטיפול,
לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשיעורי הישרדות בין שתי קבוצות הטיפול.
עם ההתקדמות הטכנולוגית והגדלת יעילות השיטה חלה ירידה משמעותית בשיעור הסיבוכים
והכשלונות. אחוז הסיבוכים קטן ועומד על כשבעה אחוזים, רובם עקב תזוזת האלקטרודות
ממקומן, התרוקנות הסוללות וזיהומים מקומיים.
הטיפול נמצא כבטיחותי מאוד, כאשר משווים כנגדו את הסיכון בניתוח מעקפים בלב
ובייחוד בניתוח מעקפים חוזר. נמצא שבאופן מובהק יש פחות סיבוכים משמעותיים,
מה עוד שהשתלת המכשיר אינה מונעת כל פעילות רפואית או טיפול תרופתי אחר.
מעבר לכך, בעידן המודרני של הרפואה שבה לכלכלה חלק משמעותי, מתברר כי השימוש
בטכנולוגיית ה- SCS מוזילה
את הטיפול בחולה. עלות הפעולה, מספר ימי האשפוז לאחריה (אין צורך באשפוז), הירידה
באשפוזים ובביקורי רופא על רקע איסכמי בהמשך, בהשוואה לניתוחי מעקפים וצנתורים
טיפוליים או המשך טיפול תרופתי שמרני - כל אלה הם באופן משמעותי לטובת ה- SCS.
כשמביאים בחשבון את כל הנתונים שהוצגו לעיל, גרייה חשמלית של חוט השדרה צריכה
להיות אלטרנטיבה טיפולית בחולים הסובלים מתעוקת חזה עמידה לטיפול ונמצאים בסיכון
ניתוחי גבוה.
גירוי חוט השדרה כטיפול באספקת דם לקויה לרגליים
במחלת PVD (Peripheral
Vascular Disease),
אספקת דם לקויה לגפיים גורמת לכאבים איסכמיים. חוסר באספקת דם לגפיים נובע בדרך
כלל מהיצרות כלי דם המובילים דם לגף. תיתכן היצרות קבועה עקב שינויים אנטומיים
בקיר כלי הדם או היצרות זמנית בשל התכווצות כלי הדם. השכיחות של מחלת עורקים
היקפית עומדת על כ-12 אחוז.
אספקת דם לקויה לגפיים אינה מספקת לרקמות את החמצן החיוני לתפקודן התקין. עקב
כך משתחררים חומרים כימיים שגורמים לגירוי העצבים ולכאב וכן לכיווץ יתר של כלי
הדם הקטנים. הכאב עצמו גורם לעוררות המערכת הסימפטטית, שמביאה לידי החמרת החוסר
באספקת הדם לגף עקב כיווץ נוסף של כלי הדם. קטע המערכת הסימפטטית המופקד על
הגף העליון ממוקם בצידי עמוד השדרה והצוואר, ואילו קטע אחר, המופקד על הגף התחתון,
נתון בצידי עמוד השדרה המותני. מערכת העצבים הסימפטטית שומרת על רמת כיווץ כלי
דם המתאימה כדי לאפשר אספקת דם נאותה לגף. מחלות שונות
עלולות לשנות את קוטרם של כלי דם קטנים ועקב כך ישתנה ויסות המערכת הסימפטטית,
אספקת הדם לגף תיפגע והחולה יתחיל לסבול מכאבים. טיפול ניתוחי יכול לשפר את
זרימת הדם, אולם זה מתאים רק לחולים שהבעיה אצלם היא בכלי הדם הגדולים.
חסימת עורקים (איסכמיה) ברגליים עלולה לגרום בעיות רציניות, כמו למשל כיבים
קשים ונמק, שיכולים להוביל לכריתת הגף. בכל שנה סובלים כ-250 אלף ישראלים מכיבים
כרוניים, הנגרמים בעיקר כתוצאה ממחלות כלי דם פריפריים, מסוכרת ומאי ספיקה ורידית.
כיבים כרוניים גורמים למטופל סבל רב וכרוכים בהוצאה כספית גדולה. מערכת הבריאות
בישראל מוציאות קרוב ל-70 ??????? (או 700??? לא ברור מהמקור???) אלף דולר בשנה
על הטיפול בפצעים אלה. כל שנה מתבצעות בישראל כ-1,000 כריתות גפיים עקב פצעים
כרוניים על רקע זרימת דם לקויה.
בנוסף לטיפולים התרופתיים וניתוחי המעקפים המקובלים, אנו רוצים להציג שיטת טיפול
נוספת: שיטת גירוי חוט השדרה ( SCS ),
המתבססת על אותם עקרונות בהם דנו בחלקו הקודם של המאמר. הפעלת ה- SCS מאפשרת
ירידה בשטף הסימפטטי באופן ישיר ובאופן עקיף על ידי חסימת הכאב. הירידה בשטף
הסימפטטי גורמת להרחבה יחסית של כלי הדם העורקיים הקטנים ברגליים, הירידה בכאב
מאפשרת לחולה להניע את גפיו ובכך לשפר את זרימת הדם ואת ההחזר הוורידי. שילוב
של כל אלה גורם לאספקת דם טובה יותר ולכן לירידה בסיבוכים. כאמור, הקלות היחסית
של ביצוע השיטה ומיעוט הסיכונים הופכים אותה לאטרקטיבית. ההבדל היחידי הוא במיקום
האלקטרודה, שנעשה בגובה של עמוד שדרה גבי, כך שהחולה יחוש את הגירוי באזור הגפיים.
במאמר שפורסם ב- The Cochrane Peripheral Vascular Diseases
Group's review ב-2005,
רוכזו במטה-אנליזה 444 חולים עם איסכמיה קריטית של הגפיים, מתוך שישה מחקרים
אירופאיים (מתוכם חמישה מחקרים עם רנדומיזציה). נמצא כי גרייה חשמלית של חוט
השדרה מפחיתה את הכאב ומשפרת את איכות החיים של החולים בהשוואה לטיפול תרופתי
בלבד. סיכון כריתת הגף לאחר שנה ירד מ-50 אחוז ל-17 אחוז, והחלמת הפצעים השתפרה.
בקבוצת החולים בהם האלקטרודה הנסיונית שיפרה את אספקת החמצן ( TcpO2 )
נראתה ירידה משמעותית בקלאודקציה, מקריטית לאינטרמיטנטית.
לסיכום: גריית חוט השדרה היא שיטה מבוססת ויעילותה נתמכת על ידי
מחקרים רבים בטיפול ב"תעוקת חזה עמידה" ( RAP )
ובטיפול באספקת דם לקויה לגפיים ( PVD ).
השיטה בטוחה עם מעט תופעות לוואי וסיבוכים.
ד"ר סילביו בריל, היחידה לשיכוך כאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ,
המרכז הרפואי שיבא, תל השומר. יו"ר החוג לכאב באיגוד המרדימים, אוניברסיטת
בן גוריון בנגב.
ד"ר איתי גור אריה, מנהל היחידה לשיכוך כאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ,
המרכז הרפואי שיבא, תל השומר. מזכיר האגודה הישראלית לכאב
