טיפולים פולשניים לכאב |

נאורופתיה סכרתית כואבת |

כאב במבוגר |

יותר חשמל פחות כאב |

כאב עצבי |

כאב במחלות ממאירות |

טיפולים פולשניים לכאב

ניתן להתחיל ואף רצוי לטפל בכאב על ידי טיפול פומי. אך במידה שהטיפול נכשל, יש לשקול טיפול פולשני, שיעיל בהתוויות הנכונות ובבחירת החולים הנכונה

ד"ר איתי גור אריה, ד"ר אדריאן גרינפלד

טיפולים פולשניים רבים הוצעו במהלך ההיסטוריה הרפואית לטיפול בכאב כגון: ניתוק עצבים, טיפול בקרח, חשמל ועוד. טיפולים רבים התבררו כלא יעילים ונעלמו עם השנים. במהלך השנים הטיפול התרופתי היה בסיס הטיפול והוא התבסס בעיקר על תרופות אופיואידיות. התפתחות ההרדמה האזורית במאה ה-19 ובמאה ה-20, שאפשרה לחסום עצבים היקפיים, והרדמה ספינלית ואפידורלית, על ידי חומרי הרדמה מקומיים, פתחה צוהר להמשך הטיפול בכאב. התברר כי ניתן לחסום את הולכת הכאב למוח על ידי חסימה ולו רק זמנית של מסלולי הכאב. הדבר נתן את האות לחיפוש אחרי פתרונות ארוכי טווח להקלת כאב. ארגון הבריאות העולמי (WHO) גיבש סולם לטיפול בכאב. הסולם ממליץ להתחיל עם טיפולים תרופתיים שאינם אופיואידים ורק לאחר מכן להוסיף תרופות אופיואידיות. מיקומם של הטיפולים הפולשניים מגיע רק לאחר שהטיפולים התרופתיים נכשלו בהקלת הכאב, או לחלופין כאשר תופעות הלוואי שנגרמו לחולה הן קשות מנשוא. אנו מטפלים מהקל אל הכבד, מהתרופתי לפולשני, כשבמחשבתנו העיקרון הרפואי "ראשית, אל תזיק" (Primum non nocere).

מי מתאים לטיפולים פולשניים

השיקול המרכזי בהתאמת חולים לטיפול פולשני הוא מיקום הכאב. ברור כי כאב מפושט בכל הגוף לא יהיה מתאים לטיפול פולשני, אשר מטבעו מופנה לכיוון מסלולים עצביים ספציפיים. השיקול השני הוא מה כוללים מסלולי הכאב הרלבנטיים לכאב המסוים. לדוגמה, במידה שאנו מדברים על כאב בגפיים התחתונות כתוצאה מנוירופטיה פרפרית משנית לסוכרת, לא נוכל לנתק או להרוס את העצבים הפמורלים או הסכיאטים על מנת לקבל הקלת כאב. במקרה זה ייתכן שהשתלת SCS תהווה פתרון לבעיה . כאב ויסצרלי לעומת זאת מועבר דרך המערכת הסימפטטית ועל כן הנזק בהריסתו פחות פוגע בתפקוד החולה. לדוגמה, חולה עם סרטן הלבלב והרס של הצליאק גנגליון - הזרקת אלכוהול או פנול תמנע את כאבי הבטן.  דבר המוביל אותנו לנקודה נוספת במסכת השיקולים: מהו מבנה המסלול העצבי? גנגליונים סימפטטים מפושטים מטיבם, ועל כן קל יותר להרוס אותם על ידי שימוש בתמיסות נוירוליטיות. לעומת זאת, עצבים סומטים מוגדרים יותר במיקומם ובצורתם האנטומית ובמקרים רבים מיקומם קרוב לעצבים אחרים, שבהם אנו מנועים מלפגוע. לדוגמה, מקרה של כאב גב ממקור של מפרקים פאצטלים, שבו אנו מעוניינים להרוס את העצב המדיאני ( (Median branch אשר נמצא בקרבה אנטומית לשורשי העצבים ביציאתם מעמוד השדרה. על כן, פגיעה ממוקדת על ידי חימום בטכניקת רדיו פריקוונסי, או הקפאה באמצעות קריואנאלגזיה, עדיפה על הזרקת נוזל נוירוליטי שיכול לפעפע לאזורים סמוכים. שיקול נוסף הוא הפרוגנוזה של החולה. מידת הפולשניות וכמות ההרס שנבצע היא שונה בחולה עם גרורות בעצמות הגפיים ומחלה סופנית, לעומת חולה הסובל מכאבי גב כרוניים.

פעולות פולשניות לשיכוך כאב

הרס עצבים להקלת כאב נראה פעמים רבות כפתרון אלגנטי לבעיית הכאב. נחתוך את חוטי הטלפון ובכך ננתק את הולכת הכאב מהפריפריה למוח. פתרון זה, במקרים רבים, הוא פתרון שגוי, מאחר שפעולת ההרס עצמה של העצב יכולה לפתח תסמונת כאב חדשה לא פחות קשה. כתוצאה מהנזק העצבי נוצרות נאורומות על העצב הפגוע, ומתרחש תהליך של יצירת כאב דמוי פנטום, המכונה "Anesthesia dolorosa", שבו אין תחושה אבל יש כאב עז. מאחר שהכאב עובר לאזור מרכזי יותר, כמו חוט השדרה או המוח, הוא קשה יותר לטיפול.
לאחר שהגדרנו לעצמנו את העצב הרצוי והחלטנו כי ניתן לבצע את פעולת ההריסה, עומדות בפנינו מספר שיטות שהוזכרו בפתיח:

הרס על ידי חומרים נוירוליטים - שיטה ותיקה זו נמצאת בשימוש למעלה מ-50 שנה ויתרונה בפשטותה. העצב מזוהה בטכניקות של דימות (שיקוף, CT, MRI) או גירוי חשמלי, ואז מוזרק לאזור חומר נוירוליטי כמו אלכוהול או פנול. השיטה מתאימה במקרים שבהם מנסים להרוס גנגליונים סימפטטים גדולים. בתמונה (1 ו-2) ניתן לראות את נקודות ההזרקה להרס של השרשרת הסימפטטית המותנית, האחראית לעצבוב הגפיים התחתונות, למשל במקרה של Complex Regional Pain Syndrome) CRPS).

שיטת ההקפאה Cryo-Analgesia - כבר בכתבי אפלטון אנו שומעים על טכניקה להקלת כאב בעזרת קרח שמובא מן ההרים. הרופא הראשי של צבא נפוליאון בקרבות ברוסיה מספר בזכרונותיו כי עקב קפיאת הגפיים, לא כאב לחיילים בזמן ביצוע הקטיעות. שיטת ההקפאה מבוססת על החדרת מחט מיוחדת, שהקצה שלה יכול ליצור כדור קרח בגודל של כסנטימטר, בטמפרטורה של מינוס 40 מעלות צלזיוס. ההקפאה גורמת להרס ומוות של האקסונים העוברים בעצב, אך אינה הורסת את הסטרוקטורות שעוטפות אותן. הטיפול מאפשר לעצב לגדול מחדש בצורתו הנורמלית ללא נזק. שיטה זאת מתאימה להרס עצבים היקפיים בינוניים וקטנים כמו העצבים הבין צלעיים (Inter-Costal) במקרים של נוירופטיה פוסט-הרפטית, או במקרים של פגיעות טראומטיות בעצבי הזרוע וכף יד (ראו תמונה 3).

טיפול בגלי רדיו  Radio-Frequency - השימוש בגלי רדיו לטיפולים בכאב הפך בשנים האחרונות לפופולרי במיוחד.  הבסיס לטכנולוגיה זו הוא הפעלת גלי רדיו בתדר גבוה, שגורמים להתחממות הרקמה. הסיבה לשימוש בטכנולוגיה זו היא שחימום רגיל על ידי נקודת להט (כמו במנורה) גורם לפיזור לא אחיד של החום ברקמות. החום עוקב אחרי כמות הנוזלים ברקמה, ולא ניתן לשלוט על גודל הפיזור. ואילו בטכנולוגיית גלי הרדיו, המחט המוחדרת לרקמה משמשת כאנטנת שידור. מקור החימום אינו המחט, אלא גלי הרדיו המתפזרים ככדור סביב קצה המחט ולכן החימום סדיר וניתן לשליטה בגודלו ובטמפרטורה המבוקשת. מאחר שהמחטים דקות (22G), קל לבצע את הפרוצדורה עם מעט כאב וללא נזק רקמתי מתהליך ההחדרה (ראו תמונה 4).

קיימות שתי שיטות הפועלות על בסיס גלי הרדיו. השיטה הראשונה נקראת Thermal Radio-Frequency ומבוססת על הרס החלבונים ברקמת העצב על ידי חימומו ל80- מעלות צלזיוס. שיטה זו משמשת בעיקר להרס של העצב המדיאני (Median branch), שהוא העצב האחראי להולכת הכאב מהמפרקים הפאצטלים בגב. השיטה משמשת גם להרס של המסילות הסימפטטיות במעברן ליד גוף החוליות. הטכנולוגיה משמשת בנוסף להרס של גרורות בכבד ובכליות, ולניתוחים נוירוכירורגיים (תמונה 5).

טיפול נוסף המבוסס על גלי רדיו, שהתפתח בעשור האחרון, הוא שיטת ה-Pulsed Radio-Frequency. שיטה זו זוכה לפופולריות גבוהה לאחרונה עקב מיעוט תופעות הלוואי והסיבוכים. השיטה מתאימה לחולים עם פגיעה עצבית משנית ללחץ דיסקלי או לאחר ניתוחי גב. העיקרון הפיזיולוגי מאחורי השיטה עדיין אינו ברור לחלוטין. תיאוריה אחת טוענת כי הפולסים החשמליים משנים את המבנה העצבי ברמתDorsal root ganglion , כך שההיפר-סנסיטיזציה שנוצרה נעלמת. תיאוריה אחרת טוענת כי החימום העדין לטמפרטורה של 42-40 מעלות צלזיוס פוגע רק בסיבים הדקים חסרי עטיפות המיאלין מסוג C ובסיבים הסימפטטים, המוליכים את הכאב. בגישה מילעורית ממקמים את המחט בחלקה האחורי של הפורמינה הלטרלית, שדרכה עוזב העצב את עמוד השדרה, בגובה הרלבנטי לכאב. דרך המחט נותנים סדרה של פולסים בתדר גבוהה לאזור ה-Dorsal root ganglion למשך 120-80 שניות. פרק הזמן עד לשיפור הוא כשלושה שבועות.
התוויות נוספות לשיטה זו הן פגיעות עצביות היקפיות כמו סעיפי העצב האוקסיפיטלי, חסמים לעצב הסופרה-סקפולרי במקרים של Adhesive Capsulitis של מפרק הכתף (תמונה 6).  

השתלת משאבות אינטרה-טקליות - חולים רבים סובלים מכאבים בפלג הגוף התחתון, אגן ובטן. הסיבות רבות ונעות בין כאבי גב, כאבים לאחר ניתוחי גב, בטן ואגן, מחלות גרורתיות בבטן באגן ועצמות הגב והגפיים, (CRPS RSD) ואחרות. במקרה זה הטיפול מתחיל בטיפול תרופתי פומי, אך כשזה נכשל בהקלה על הכאב, או לחלופין המינונים הנדרשים כה גבוהים וגורמים לתופעות לוואי קשות, יש לשקול השתלת משאבות. העיקרון העומד מאחורי המשאבה האינטרה-טקלית הוא כי תרופה כמו מורפין שניתנת לתוך הנוזל התוך-שדרתי (CSF) פוטנטית פי 1,000 מאותה תרופה שניתנה דרך הפה. אם לדוגמה חולה הצורך 1,000 מ"ג MCR ביום, המינון היומי לחלל האינטרה-טקלי יהיה שלשה מ"ג. מעבר לפוטנטיות של המינון, יש יתרונות נוספים: מאחר שהתרופה אינה נספגת באופן סיסטמי, השפעתה על מערכות הגוף קטנה, ולכן יש מיעוט של תופעות לוואי כמו למשל עצירות שהיא אחת הבעיות הקשות הכרוכות בנטילת אופיואידים. התרופה האינטרה-טקלית ניתנת ברמת עמוד השדרה המותני ושם גם מתבצעת פעולתה, ולכן הפיזור של התרופה למוח קטן ביותר. לחולים הסובלים מישנוניות או בלבול כתוצאה משימוש באופיואידים, השימוש בשיטה מקנה יתרון ניכר. מיקומו של הקטטר הטקלי מאפשר לנו לתת בנוסף חומרים אחרים מלבד האופיואידים. למשל, חומרי הרדמה מקומיים במינון קטן, כך שיחסמו את הולכת הכאב ללא פגיעה ביכולת התנועתית. היום יש מגוון גדול של תרופות היכולות להינתן לחלל הטקלי, כמו: Baclofen, Clonidine, Fentanyl, Hydromorphon ועוד.

טכניקת ההחדרה פשוטה. דרך מחט מועברת צינורית דקיקה לתוך החלל הטקלי. משם מתועלת הצינורית לרוחב הגב עד לאזור המותן בחלקה הקדמי של הבטן. שם היא מחוברת למשאבה אוטומטית המושתלת בתוך כיס שנבנה מתחת לעור, כך שבסיום הפעולה כל המערכת היא תת עורית (תמונה 8). המשאבה מכילה כ20- עד 50 מ"ל והיא ממולאת באמצעות מחט אחת למספר שבועות עד חודשים. בחולה שצרך 1,000 מ"ג מורפין ליממה דרך הפה ויזדקק ל3- מ"ג ליום ל-CSF, בהנחה שריכוז המורפין במשאבה הוא 20 מ"ג למ"ל ובמשאבה 50 מ"ל, הכמות תספיק לשנה שלמה.

יש שני סוגי משאבות. היתרון של המשאבה המופעלת על ידי לחץ של קפיץ או גז (תמונה 7) הוא באי תלותה באנרגיה המגיעה מסוללה. חסרונה טמון בכך, שכמות ההזלפה היומית קבועה ולכן עם כל שינוי במינון צריך להחליף את ריכוז התמיסה. הסוג שני של משאבות מופעל על ידי סוללה שאורך חייה כשלוש שנים. היתרון העיקרי של משאבה זו טמון בכך שניתן לשלוט בכמות החומר המוזלפת באמצעות תכנות בעזרת שלט חיצוני. המשאבה יודעת לתת עד כ30- פרוטוקולים שונים במשך היממה. חשיבותה בעיקר במחלות ספסטיות כמו CP ו-MS, בהן יש חשיבות במתן שונה במשך היממה. חסרונה במחיר הגבוה ובכך שיש להחליפה כל מספר שנים.

פתרון המשאבה אינו הפתרון הראשון אליו נפנה, וזאת עקב סיבוכים ותופעות לוואי. הסיבוכים השכיחים נובעים מזיהום עקב הפעולה הניתוחית, זיהומים דרך הצנרת לתוך החלל הטקלי (Meningitis), היווצרות גרנולומות על קצה הצינורית והפרעות נוירו-אנדוקריניות כאימפוטנציה ואגירת נוזלים.

 

ד"ר איתי גור אריה, מנהל יחידת הכאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר.
ד"ר אדריאן גרינפלד, רופא בכיר ביחידת הכאב, מערך ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

 

דף הבית  מי אנחנו  מהו כאב  סוגי כאב  קישורים  מרפאות כאב  פורום הסיעוד  שאלות נפוצות