|
רפואת כאב היא מומחיות בפני עצמה. בישראל פועלים רק 70 רופאים שעברו
התמחות מסודרת ועוד שרלטנים המצהירים על עצמם כ"מומחים לכאב", ללא
כיסוי אמיתי. ד"ר איתי גור אריה במשך אלפי שנים שלטה בעולם הרפואה התפישה המכניסטית שכאב הוא חוש ככל שאר החושים. כאשר גירוי פיזי פוגע ברקמות, תחושת הכאב נוצרת כדי להגן על האדם. הלך מחשבה זה הוביל לכך שהפתרון לכאב נמצא בהרחקת הגירוי המכאיב, או במילים אחרות - ריפוי המחלה היסודית. בעשורים האחרונים התחילה הרפואה להבין כי תמונת המצב שונה. השינוי החל במקצוע ההרדמה. פרופ' ג'והן בוניקה (Bonica), רופא מרדים מסיאטל, החל בשנות ה-40 של המאה הקודמת להבין כי משהו פגום בטיפול בכאב. בעוד שהמרדימים דואגים להפחתת הכאב בחדר ניתוח, כאשר עוברים החולים למחלקה, מידרדר באופן ניכר הטיפול בכאב. בוניקה הבחין כי גם הטיפול בכאב הכרוני אינו מקבל תשומת לב נפרדת וראויה. ב-1953 הוא הוציא את הספר המודרני הראשון שהוקדש כולו לטיפול בכאב. במקביל, החלה התעוררות והתעניינות מצד חוקרי פיזיולוגיית העצב, שהבינו כי הכאב אינו חוש נוסף אלא מערכת מורכבת בעלת השפעות רבות, פיזיולוגיות ונפשיות. יש יותר מכאב אחד אחת ההבנות הראשונות היתה כי יש לחלק את הכאב לשניים: הכאב החד, המיידי, והכאב המתמשך, הכאב הכרוני. הכאב החד נובע ברובו מנזק רקמתי כגון טראומה, ניתוחים ומצבי מחלה שונים. כאב זה בא לשרת את האדם ולהגן עליו כחלק מכלל התהליכים הפיזיולוגיים בזמן פגיעה. לתחושת הכאב יש חלק מכריע במנגנונים אלה והוא משמש כאות התרעה: 1. הרחקת הגירוי המכאיב (משיכת היד מהאש). 2. הקטנת הנזק (כאב ונפיחות בנקע בקרסול, שמונעים תזוזה). 3. יצירת תגובה דלקתית (יצירת נפיחות ודלקת, תגובה שמתווכת על ידי הפרשה של חומרים נוירו-אינפלמטורים כמו Substance P לפריפריה מסיבי עצב מסוג C, האחראים להולכת כאב). 4. הפעלה ישירה של המערכת הסימפטטית (כיווץ כלי דם למניעת דימום מסיבי מטראומה, עלייה בדופק ולחץ דם לאפשר את תגובת ה"לחימה או בריחה"). הכאב החד מתאפיין בכך שעוצמת הכאב היא ביחס ישר לחומרת הפגיעה ברקמות, ובכך שעוצמתו פוחתת עם חלוף הזמן והתקדמות תהליך ההחלמה. לעומתו, הכאב הכרוני מורכב יותר. זהו כאב שממשיך לאורך זמן ועובר קיבוע במערכת העצבים המרכזית. משמעות הקיבוע היא תהליך של שינוי ביכולת הקליטה של גירוי הכאב בחוט השדרה, כך שנוצרת היפר-סנסיטיזציה לתחושת הכאב. היחס הישר בין עוצמת הפגיעה הפיזית לבין עצמת תחושת הכאב אובד, ולכן אנו רואים עוצמת כאב גבוהה מהמצופה. תחושת הכאב גורמת להפעלה מוגברת של אותם מנגנונים פיזיולוגיים שהוזכרו לעיל, אך הפעם הם פועלים כנגד האדם. תחושות כאב מוגברות מגירויים שבדרך כלל אינם מכאיבים (אלודיניה והיפר-אלגזיה), כמו למשל במצב של Post Herpetic Neuralgia. פעילות היתר של המערכת הסימפטטית במצבי CRPS (Complex Regional Pain Syndrome , ובשמו הקודם RSD) גורמת לכאב עז, נפיחות חום והיפרטרופיה בשלב הראשון ובהמשך ומובילה עד לאטרופיה בגפה הפגועה. הבנה נוספת היתה כי הרפואה אינה מסוגלת לרפא את כל המחלות. מחלות נוירולוגיות כגון נאורלגיה טריגמינלית, מיגרנה, פגיעות עצביות טראומטיות ומטבוליות, אשר אפיונן המרכזי הוא כאב; כאבי הגב, שבמקרים רבים אין אנו יודעים את מקורם המדויק, או בחולים אשר עברו את הניתוחים לתיקון הבעיה, אך עדיין סובלים מכאבים קשים; החולים האונקולוגים אשר סובלים מכאבים קשים ממחלתם היסודית או מהטיפולים בה; החולים הסופניים מכלל המחלות - כל אלה סובלים אמנם ממחלה מאובחנת, אך אין בידי הרפואה פתרון כרגע לבעייתם המרכזית שהיא "הכאב". בנוסף, יש קבוצה גדולה של חולים הסובלים מכאב שמקורו אינו מאובחן. אנו כרופאים מחויבים לטיפול בסבלו של האדם, גם אם אין בידנו אבחנה מדויקת. מיליון סובלים ו-70 רופאים הכאב הוא התסמין הנפוץ ביותר בכל
המחלות ומהווה את הסיבה העיקרית לפנייה של מטופלים לעזרה רפואית. בסקר
אירופאי שנערך ב-2003 ובו השתתפו 46 אלף איש ב-16 מדינות באירופה (בהם 4,839
בישראל), נמצא כי 19 אחוז מהאוכלוסיה סובלת מכאב כרוני במשך
שישה חודשים לפחות, ובעוצמה בינונית ומעלה. ההערכה היא כי כעשרה מיליון ימי
עבודה הולכים לטמיון בכל שנה. ממצאים דומים עולים ממחקרים רבים שנעשו ברחבי
העולם. בעשור האחרון החלו ארגוני הכאב העולמיים בתנועה להכרה בכאב כמחלה בפני עצמה, כדי שההתייחסות לבעיה לא תיפול בין כסאות ההתמחויות השונות. מגמה זו של הכרה בכאב כבעיה משמעותית גרמה לכך שמדינות כארה"ב, שבדיה, איטליה, גרמניה, אוסטרליה ומדינות נוספות, פתחו בעשורים האחרונים התמחויות בכאב. בתי ספר לרפואה בעולם פותחים חוגים לטיפול בכאב, ובתי חולים בעולם פותחים מחלקות כאב. יותר ממיליון ישראלים סובלים מכאב כרוני, פי עשרה יותר מחולי הלב והחולים האונקולוגים, ולמרות זאת בישראל רק כ-70 רופאים המגדירים את עיסוקם כרופאי כאב, ורק כעשרה עברו הכשרה פורמלית ברפואת כאב בחו"ל. פער עצום זה בין הצורך לבין המצאי (פער הגדול פי מאה בהשוואה לתחום הקרדיולוגיה לדוגמה) יצר ואקום ששאב לתוכו מטפלים ורופאים חסרי הכשרה או בעלי הכשרה בלתי מתאימה לחלוטין, המכריזים על עצמם כ"מומחים לכאב". מצב זה יצר כאוס בתחום הטיפול בכאב בארץ: מחד גיסא, אין אמות מידה לקביעת רמת הטיפול הנאות בכאב, ומאידך גיסא, אין בידי הציבור מידע על האפשרויות לקבלת טיפול רפואי הולם בכאב ואין בידיו את הכלים הדרושים כדי להעריך מיהו הרופא המתאים לטיפול בכאבו. יחידות כאב קיימות רק בכמה מבתי החולים בארץ, ובדרך כלל כוללות מספר בודד של רופאים. בקופות החולים המצב קשה אף יותר. מצב התורים למרפאות כאב בקהילה ובבתי החולים עומד על כשישה חודשים בממוצע לביקור ראשון. משמעות הדבר כי חולה עם כאב גב ימתין כתשעה חודשים עד אשר יקבל טיפול, וחולה אונקולוגי בסוף ימיו לא יגיע כלל לטיפול. התוצאה היא כי חולי כאב רבים אינם זוכים לקבל את הטיפול המיטבי למחלתם. על מנת לנסות ולפתור בעיה זו פועלת האגודה הישראלית לכאב במספר מישורים. חברי האגודה, בשיתוף עם קופות החולים, פועלים להקמת בתי ספר לכאב להכשרה של רופאי משפחה לשיפור המענה הראשוני לחולים. חברי האגודה מרצים ומארגנים כנסים לכלל הקהילה הרפואית, להגדלת המקצועיות והמודעות לנושא הכאב. האגודה הישראלית לכאב מפרסמת הנחיות וניירות עמדה לטיפול בכאב. האגודה עובדת אל מול משרד הבריאות לשינוי התקנות למרשמים לתרופות אופיואידיות, ואל מול ועדת סל הבריאות להוספת תרופות וטכנולוגיות חדשות לסל. האגודה הישראלית לכאב, בשיתוף עם האיגוד להרדמה וטיפול נמרץ והאיגוד הנוירולוגי ובתמיכת משרד הבריאות, פועלת אל מול המועצה המדעית בהר"י להקמת התמחות-על בטיפול כאב. אנו מאמינים שחייב להיווסד בארץ גרעין של מומחים, כמו בכל תחום אחר ברפואה, שיתווה את דרישות המינימום, יעצב מסלול ההכשרה ויבטיח את הרמה המקצועית הנדרשת לשם טיפול מקצועי ואחראי בכאב. ההתמחות במקצוע הכאב דורשת היכרות עם מקצועות רפואיים רבים ובסיס ידע רחב המצדיק מסלול הכשרה בהיקף של התמחות-על. מקצוע הכאב הוא "מקצוע רוחב" הדורש ראייה כוללת ולכן הכרה בו כהתמחות-על לא תגרום לפרגמנטציה של הרפואה, אלא להפך. התמחות העל האמורה טומנת בחובה גם פוטנציאל לתקצוב מתאים מצד המוסדות הרפואיים והאקדמיים. בקובץ המאמרים בגיליון זה בחרתי להביא כמה מן הבעיות בהן נתקלים הרופאים בבואם לטפל בחוליהם. מאמרה של ד"ר ברקת שיף עוסק בשימוש באופיואידים. הדילמה היומיומית העומדת בפני כל רופא המטפל בחולה הכואב היא האם לתת משככי כאב אופיואידים שהם יעילים, אך כרוכים בתופעות הלוואי ובפחד מ"התמכרות". מאמרו של פרופ' פסח שוורצמן עוסק בשימוש המושכל בתרופות ה-NSAID ובתרופות מסוג ה-COX 2 Inhibitors שעלו לאחרונה לכותרות עקב הגברת הסיכון לאירועים קרדיאלים. מאמרו של ד"ר סילביו בריל בנושא השימוש בגירוי חוט שדרה SCS ( Spinal Cord Stimulation ) לטיפול בבעיות כאב ובדגש על הטיפול בתעוקת חזה ומחלות אי ספיקה בגפיים, שמחקרים אחרונים מעמידים אותם בשורה אחת עם פתרונות כירורגיים כניתוחי מעקפים. מאמרה של ד"ר אורית דולברג על הטיפול בכאב בחולה האונקולוגי. נוירופטיה היא אחת מבעיות הכאב הקשות בהן אנו נתקלים. שכיחות הבעיה באוכלוסיה עומדת על כשבעה אחוזים. מאמרו של ד"ר אילון איזנברג עוסק בטיפול במחלה ובטיפולים התרופתיים (ובדגש על התרופות החדשות שנכנסו לטיפול בשנה האחרונה ורק החודש נכנסו לסל הבריאות). הכאב באוכלוסיה המבוגרת הוא בעיה קשה ושכיחה. למרות שקבוצת גיל זו מהווה רק עשרה אחוזים מכלל התושבים בישראל, דווקא באוכלוסיה זו קיים השיעור הגבוה ביותר של פעולות ניתוחיות ושיעורי היארעות הגבוהים ביותר של מחלות המלוות בכאב. בספרות מדווח ש50-20- אחוז מהקשישים בקהילה סובלים מכאב ממושך הפוגע בתפקוד היומיומי, ושיעור זה עולה ל80- אחוז בקרב דיירי בתי אבות. מאמרו של ד"ר אמיתי אוברמן מציג את הנושא ונותן המלצות טיפוליות שמתאימות לכל רופא המטפל בקשישים. מאמר המציג את נושא הטיפולים הפולשניים לשיכוך כאב: בשנים האחרונות נוספו לארסנל שיכוך הכאב טיפולים חדשים רבים, כגון השתלת משאבות אינטרה-טקליות, הרס עצבים ממוקד בטכנולוגיות חדשות כ-Radio-Frequency ו-Cryo-Analgesia ושימוש בטכנולוגיות דימות חדשות לצורך ביצוען כמו CT ו-MRI . מאמרו של ד"ר איתי גור אריה יציג את האינדקציות והטיפולים על מנת לאפשר לרופאים לברור את החולים המתאימים ולהפנותם לטיפול. ד"ר איתי גור אריה, מנהל היחידה לשיכוך כאב, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר. מזכיר האגודה הישראלית לכאב
|
| תחילת הדף | חזור |