טיפולים פולשניים לכאב |

נאורופתיה סכרתית כואבת |

כאב במבוגר |

יותר חשמל פחות כאב |

כאב עצבי |

כאב במחלות ממאירות |

מורפיום. לא מה שחשבתם

הטיפול היעיל ביותר נגד כאבים הוא טיפול נרקוטי ולא צריך לחשוש מהתמכרות

ד"ר ברקת שיף-קרן

אלברט שויצר כתב: "כולנו חייבים למות, אבל אני מרגיש שזכותי הגדולה היא יכולתי לחסוך מאדם ימים של סבל. הכאב הוא רודן אכזר יותר לאנושות מאשר המוות עצמו".
היפוקרטס, אבי האתיקה הרפואית, הגדיר את מטרת הרפואה כטיפול בכאב ובסבל. הוא ראה את האופיום כמתנת האלים לבני האדם. ארכיאולוגים מעריכים שאפילו האדם הניאנדרטלי לפני 30 אלף שנה (!) ידע להשתמש בפרחי הפרג, וגם היום הרפואה המודרנית אינה מכירה חומרים יעילים יותר לטיפול בכאב מאשר נגזרותיו של אותו אופיום עתיק יומין, שהגיע לידיהם של היפוקרטס ותלמידיו ממרומי האולימפוס.
ב-40-30 השנים האחרונות חלה פריצת דרך במחקר על התרופות האופיואידיות, המבנה שלהן וכיצד הן פועלות ברקמות הגוף ובמערכת העצבים המרכזית והפריפרית. נמצאו והוגדרו מספר סוגי קולטנים לאופיואידים במוח וברקמות אחרות. בעקבות גילוי הקולטנים התגלו גם אופיואידים אנדוגניים שנקראו מטאנקפלינים וליאוקואנקפלינים (ציור 1).
לאחר שגם הגנים לרצפטורים לאופיואידים הוגדרו, פותחו זנים של חיות מעבדה חסרות רצפטורים לאופיואידים. יתרה מכך, כיוון שיש מספר קבוצות של רצפטורים - מיו, דלתא וקפה - יש זני עכברים אמולים שחסרים רק אחת או שתיים מקבוצות הרצפטורים והם מעונים בשיטתיות (כי משתמשים בהם לבדיקת כאב...) ובכך הם תורמים להבנת מנגנוני הכאב המסובכים לרווחת הגזע האנושי. בעזרת שיטות מחקר וניתוח נתונים חדשות (In silico), עמיתנו אנשי המדע וחברות התרופות שוקדים על מציאת נגזרות סינתטיות יותר ויותר פוטנטיות שעונות על צרכים יותר ספציפיים בטיפול בכאב ואשר גורמות לפחות תופעות לוואי. אבל עדיין רב החשש משימוש בתרופות המיטיבות הללו. החשש, "אופיופוביה", מתבטא בשימוש בלתי מספיק במשככי כאב אופיואידיים בגלל פחד לא הגיוני שנובע בדרך כלל מחוסר ידע, התייחסות לא נכונה, בעיות מנהלתיות וכלכליות. ההרגלים האלה מונצחים על ידי הממסד הרפואי (רופאים, אחיות ורוקחים), על ידי התשתית הממשלתית ועל ידי המערכת המשפטית.

ארגון הבריאות העולמי עוסק מתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת בעידוד הטיפול בכאב ובעיקר בשימוש בתרופות אופיואיטיות. בעולם המערבי (ארצות אירופה, אוסטרליה ואמריקה) חלה עליה משמעותית בשימוש בנגזרות אופיאטיות לחולים סופניים וגם לחולים שאינם כאלה. בטיפול בכאב חריף, השימוש במורפין ונגזרותיו הוא מובן מאליו כמו בטיפול תוך ואחרי ניתוחים וכו'. אבל רוב בני האדם שמאכלסים את כוכבנו, שאינם חיים בעולם המערבי, עדיין סובלים מכאבים ללא טיפול, למרות שהטיפול איננו יקר ואינו מצריך מיומנות או מכשור מיוחד בדרך כלל.

ישראל רואה עצמה כמדינה מערבית ליברלית ונאורה (היום יותר מאי פעם: "בחזית המערב...") ובכל זאת, כשחולה נכנס לבית מרקחת עם מרשם נרקוטי, מתחילה הסתודדות בין הרוקחים מאחורי הדלפק, החולה נדרש להציג תעודה מזהה והרוקח בודק אותו ואת התעודה כאילו הוא עובר את ביקורת הגבולות על גשר אלנבי. אז מעיר הרוקח ברוב טקט והבנה שמדובר בתרופה נרקוטית שניתנת לחולי סרטן והיא מאוד מאוד חזקה, והאם החולה הוא כזה שכיב מרע, שנזקק לתרופה כזאת, רחמנא לצלן. אחרי כל ההקדמה המרשימה הזאת הוא נוטל את המפתחות ונכנס לקודש הקודשים של בית המרקחת, הלוא הוא ארון הטוקסיקה, שרק מראה הסמל שעליו מספיק להעביר חלחלה בכל הולך על שתיים, ואחרי מילוי אי אילו טפסים ברוב דקדקנות ותשומת לב שמצריכות המתנה מורטת עצבים, הרוקח חוזר לחולה עם התרופה המבוקשת לעשרה ימים בלבד... מה שאומר שהתהליך יחזור על עצמו שוב מקץ עשרה ימים. אם חס ושלום החולה יבוא עם מרשם מבעוד יום כדי להכין את המרשם ליום המחר, הוא יגורש בבושת פנים כשמבטו החשדני של הרוקח מלוה אותו - הרי לך עוד נרקומן שמנסה להשיג עוד מהסמים שנרשמו לו... יתרה מזאת, אם הרופא טעה במרשם ואולי לא כתב את כל הספרות במילים או לא ציין במפורש שמינון התרופה שונה, החולה הכואב והאומלל צריך לחזור לרופא כדי שיתקן את המרשם או שירשום לו מרשם חדש.

בישראל הנאורה מותר לרשום מרשם נרקוטי במקרים מסוימים למשל לחולים עם קשיי ניעות לחודש ימים (30 = שלושים יום, כפי שצריך להיכתב במרשם). יש בתי מרקחת שלא מכבדים מרשמים כאלה והחולה עם קשיי הניעות צריך לנוע ולנדוד ולחפש מי שיואיל בטובו לתת לו את התרופות בכמות שאולי תחסוך לו את מסכת הייסורים שגוללתי עד כאן.

הקשה מכל הוא שיש בתי מרקחת, שלמרות השלט שתלוי בחזיתם, אינם מנפקים תרופות נרקוטיות כלל. לך תדע איזה מוסד ראוי לשם פרפומריה ומתהדר בכותרת בית מרקחת...

מה לגבי הרופאים שמטפלים בחולים יומיום ועליהם אין אימת החרב המתהפכת של "ביקורת של משרד הבריאות"? אם יקבלו ייעוץ ממומחה ליתר לחץ דם לתת כך וכך תרופות, יעשו כעצתו והחולה יקבל את התרופות המומלצות, אבל אם החולה מקבל תרופה נרקוטית ממי שמוגדר כיועץ בתחום הכאב, הרי שהוא יאלץ לבוא שוב ושוב לאותו יועץ לקבל את המרשם, אפילו אם משמעות הדבר שהחולה יצטרך להגיע כל עשרה ימים מאילת לתל אביב, שכן רופא המשפחה חושש לרשום תרופות נרקוטיות. (יש לציין שהתיאור הזה אינו גורף ויש רופאי משפחה רבים שמכירים בערך הטיפול בכאבים ואינם חוסכים מחוליהם תרופות נרקוטיות ורושמים אותן ברוחב לב עוד לפני שיועצים להם לעשות כך).

תרופות נרקוטיות ותופעות לוואי

לשימוש בתרופות הנרקוטיות יש תופעות לוואי וסיבוכים. תופעת הלוואי הכמעט מיידית הבלתי נמנעת (מופיעה תמיד), שאינה פוחתת עם הזמן ותמיד צריך להתייחס אליה כשמתחילים לטפל בתרופות נרקוטיות, היא עצירות. מובן שחומרתה משתנה מנגזרת אופיאטית אחת לאחרת, אבל זו תופעת לוואי שמופיעה גם בשימוש בנגזרות נרקוטיות שמוגדרות כחלשות, כגון קודאין ופרופוקסיפן (אלגוליזין ופרוקסול). תופעות לוואי שכיחות נוספות אצל כשני שלישים מהחולים שמקבלים תרופות נרקוטיות לראשונה הן בחילות והקאות. זו תופעה שקשורה במינון ורוב החולים מפתחים לה סבילות. אם הבחילות וההקאות הן בלתי נסבלות וללא הקלה לאורך זמן, מומלץ לתת טיפול אנטיאמטי או להחליף את התרופה הנרקוטית. ישנוניות (סדציה) והפרעות ריכוז שכיחות מאוד בתחילת הטיפול, אבל יש שיפור משמעותי מבחינה זאת בהמשך הטיפול. השוואה בין מתנדבים בריאים וחולים שמקבלים מינונים קבועים של אופיואידים בכישורי נהיגה לא הראתה הבדלים. ממחקרים דומים שנעשו בעזרת מדדי TOVA ומדדים פסיכוקוגניטיביים אחרים, נצפו הבדלים שעיקרם התבטא במהירות הפסיכומוטורית.
מטרת הטיפול בכאב היא לא רק לשכך את הכאב אלא גם לאפשר לחולה תפקוד אופטימלי בהתחשב במחלתו ולכן אנו שואפים לכך שהחולה יחזור לעבודתו, שיחזור לתפקד בחברה ובמשפחה, וודאי שלא יעביר את ימיו בבהייה בחיים החולפים ואוזלים מול עיניו.
תופעות לוואי יותר נדירות הן הלוצינציות, אי-שקט, ריגידיות, ברונכוספזם.
הסיבוכים של הטיפול בתרופות אלו נמצא בפרמטרים הבאים: דיכוי נשימתי עד הפסקת נשימה, דליריום עד איבוד הכרה, התכווצויות ובצקת ריאות.

תרופות נרקוטיות והתמכרות

מוראם הגדול של רוב המטפלים (רוקחים, רופאים, אחיות, המערכת המשפטית וכו') ורוב המטופלים הוא התמכרות - Addiction. יש מספר מושגים שמחייבים הגדרה לפני שדנים בהתמכרות לאופיואידים.
המושג הראשון הוא תלות פיזית - Physical Dependence. חולים שמטופלים בתרופות אופיואידיות למשך תקופה מסוימת (שמשתנה מחולה לחולה ובהתאם לחומרים שונים) אינם יכולים להפסיק להשתמש בתרופות הללו באופן פתאומי. הפסקת התרופות צריכה להיעשות באופן הדרגתי, אחרת תתפתח תסמונת גמילה. בחולים אלה גם הפחתה משמעותית בכמות התרופות או מתן אנטגוניסט לאופיואידים יכולה לגרום לתסמונת הגמילה. כשמדובר בתרופות אופיאטיות תסמונת הגמילה מתאפיינת באי שקט, רעד, הזעה, הרחבת אישונים, התכווצויות שרירים וכאבי שרירים, כאבי בטן הקאות ושלשולים. יש לציין שיש תרופות רבות אחרות (שאינן אופיאטיות) ששימוש מתמשך בהן מחייב גמילה הדרגתית ושאם מפסיקים אותן בבת אחת יש סכנה של הופעת תסמונת גמילה, כאשר לכל תרופה תסמונת הגמילה האופיינית לה (למשל, בנזודיאזפינים וסטרואידים).

תסמונת הגמילה היא סבל נורא לחולה והיא נוראה יותר ככל שכמות התרופות הנרקוטיות שהחולה זקוק להן גדולה יותר ו/או שהיא ניתנת ישירות כמו בחולים שיש להם משאבות שמספקות תרופות נרקוטיות ספינליות.

סבילות - Tolerance - מצב של אדפטציה של גוף החולה, באופן שחשיפה לאותה כמות של תרופה כבר אינה גורמת לאותה תגובה של הגוף. התופעה הזאת מופיעה בשימוש בתרופות נרקוטיות ומצריכה העלאת מינון התרופות .

Opioid Induced Hyperalgesia - נושא שמדובר בו רבות לאחרונה (אבל עדיין לא ברור מה גורם לו ומה תהיינה ההשלכות שלו על הטיפול בכאב בעתיד). לאחר הפסקת החשיפה לתרופות נרקוטיות מתפתחת רגישות יתר לכאב ואפילו גירויים לא כואבים מתבטאים בכאב (אלודיניה).

התמכרות - Addiction . מחלה ראשונית כרונית נוירוביולוגית עם מרכיבים גנטיים סביבתיים ופסיכוסוציאליים שמשפיעים על התפתחותה ועל ההתבטאות הקלינית שלה. התופעה מאופיינת על ידי אחד או יותר מהתופעות הבאות: חוסר בקרה על שימוש בתרופות, שימוש כפייתי, המשך שימוש למרות הופעת נזקים, תשוקה לתרופה (Craving).

בניגוד לשלוש התופעות הראשונות שהוזכרו, ההתמכרות אינה תופעה צפויה, היא תופעת לוואי אידיאוסינקרטית בחולים שיש להם נטייה לכך. התנהגויות שמצביעות על התמכרות הן: החולה לא מסוגל לקחת את התרופות כפי שהן נרשמו לו; הוא לוקח מספר מנות תרופה בבת אחת; דיווחים על איבוד וגניבת תרופות; החולה מקבל את התרופות ממספר רופאים וממספר בתי מרקחת; החולה לוקח תרופות נגד כאבים כשלא כואב לו; החולה מסרב לקחת תרופות משככות כאב שאינן ממשפחת האופיואידים; החולה מחפש תרופות שפועלות מהר יותר (Rapid onset drugs ) וכששום תרופה כבר לא עוזרת לכאב.

דמוי התמכרות - Pseudoaddiction. לעתים חולה שהטיפול שהוא מקבל לא מספיק לו נאלץ להתנהג בצורה שמאוד מזכירה מתמכר, אבל בחולה כזה ההתנהגות הזאת נפסקת כשהטיפול יעיל וכמות התרופות מספקת.

Table 28-2. Equianalgesic doses*

החלוקה המאוד חד משמעית ומוגדרת של התופעות כפי שהיא מוצגת לעיל אינה כזאת למעשה ולעתים קשה למטפל להבחין בחולים המתמכרים ועוד יותר קשה למנוע מחולה טיפול בכאב, אפילו אם הוא מתמכר, שהרי כפי שצוין הרי המכורים סובלים גם מהיפראלגזיה.
מומלץ להימנע ממתן תרופות נרקוטיות לחולים שיש להם עבר של מתמכרים (גם לחומרים שאינם נרקוטיים). השכיחות של התמכרות גדולה יותר בחולים פסיכיאטריים. לפני התחלת הטיפול צריך להסביר לחולה בפרוטרוט את השפעות התרופה כולל את הסכנות שבשימוש בה, ולהתנות את קבלת המרשם רק מרופא מטפל אחד, קנייתו באותו בית מרקחת והיצמדות מדויקת להוראות הנטילה של התרופה. הרופא מחויב לעקוב אחרי החולה בצמידות ולתעד את מצב החולה ואת שינויי התרופות. מומלץ אפילו להחתים את החולה על הסכמה מדעת בקשר לטיפול.
למרות החשש מהתמכרות, הרי שכיחות התופעה בחולים שנחשפו לתרופות נרקוטיות במהלך אשפוזם בבית חולים היא מאוד נמוכה (0.03 אחוזים מתוך כ-12 אלף פציינטים שנסקרו ב-1980) ושכיחות ההתמכרות בחולי סרטן וחולים אקוטיים שואפת לאפס. עיקר תופעת ההתמכרות לסמים מופיעה בשימוש למטרות שאינן שיכוך כאב ומקור הסמים אינו במרשמים רפואיים.

תופעות הלוואי האחרות שצוינו ניתנות לטיפול בין אם באופן סימפטומטי או המרת טיפול אופיאטי בנגזרת אחרת מהקבוצה. הסיבוכים, כגון דיכוי נשימתי עד הפסקת נשימה או התכווצויות, קורים במצבים של מנת יתר אשר יכולים להימנע על ידי פיקוח תכוף וקפדני על כך שהחולה ימלא אחרי הוראות השימוש בתרופה.

טיפול בכאב אינה רק זכותו של החולה אלא חובתו של הרופא, חובה מוסרית וחובה מקצועית, ומניעת טיפול כזה מחולה מהוה כבר כיום עילה לתביעה משפטית בבתי דין בארה"ב, שכן השימוש בתרופות הנרקוטיות, למרות תופעות הלוואי והסיבוכים, הוא הטיפול הטוב ביותר.

ד"ר ברקת שיף-קרן, מומחית להרדמה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב, ויועצת לטיפול בכאב, מכבי שירותי בריאות

 

דף הבית  מי אנחנו  מהו כאב  סוגי כאב  קישורים  מרפאות כאב  פורום הסיעוד  שאלות נפוצות