כאב עצבי
כאב ממקור עצבי הוא בר טיפול. סדרה שלמה של תרופות שלצידן טיפולים
פולשניים מפחיתה את רמות הכאב ולפעמים אף מנטרלת אותם לגמרי
ד"ר אילון איזנברג
כאב עצבי לסוגיו השונים אינו נדיר והוא כרוך בסבל ניכר ובפגיעה קשה
באיכות חייהם של חולים רבים. ההסתמנות הקלינית של כאב עצבי רחבה ושונה לעתים
מחולה לחולה. עקב כך ובשל העובדה שהוא מגיב לטיפולים ספציפיים בלבד, יש חשיבות
מרובה לאבחון מדויק. אין מענה אחיד ויעיל לכל צורות הכאב, ולכן חשוב להכיר את
אפשרויות הטיפול השונות. נדבך הטיפול הראשון כולל תרופות נוגדות דיכאון או נוגדות
פרכוס, עם או ללא שילובם של תכשירים עוריים. שילובן של תרופות אופיואידיות נחשב
לקו טיפול שני. מתן תרופות תוך ורידיות וביצוע חסימות עצב הם עיקרי נדבך הטיפול
הבא ואילו במקרים סלקטיביים יותר יבוצעו השתלות אלקטרודות, התערבות כירורגית
או מתן אופיואידים תוך שדרתי. אין לשכוח לשלב טיפולים פיזיקליים ופסיכולוגיים
שהם בעלי חשיבות עליונה להמשך תפקוד החולה.
אפידמיולוגיה וקליניקה
כאב עצבי עשוי להתפתח בעקבות פגיעה או מחלה המערבת את מערכת העצבים
הסומטו-סנסורית ההיקפית והמרכזית. בין הגורמים לכך ניתן למנות מחלות ניאופלסטיות,
דלקתיות, מטבוליות ודגנרטיביות, טראומה ותגובות טוקסיות.
תסמונות כאב עצבי היקפי שכיחות יותר מן המרכזיות וביניהן ניתן למנות את הנוירופטיה
הסוכרתית הכואבת, נויראלגיה בתר –הרפטית
(Post herpetic neuralgia ),
כאב עצבי שלאחר התערבויות ניתוחיות (ובמיוחד ניתוחי דופן בית החזה, שד, כיס
המרה ותיקוני בקע מפשעתי) ובעקבות חבלות בהן נפגעים עצבים, כמו גם כאב גדם וכאב
רפאים (Phantom pain )
שלאחר קטיעת גפה. תסמונות הכאב העצבי המרכזי כוללות, בין היתר, כאב שלאחר אוטם
מוחי (Central post stroke syndrome ),
לאחר נזק לחוט השדרה, במחלת הטרשת הנפוצה ועוד.
הכאב העצבי איננו נדיר. על פי הערכה אחת, לפחות שני מיליון מתושבי ארה"ב
לוקים בו. על פי הערכה שונה של שכיחות הכאב העצבי, חמישה עד שבעה אחוזים מהאוכלוסיה
המבוגרת סובלת ממנו. סקירות אפידמיולוגיות של תסמונות כאב שונות מורות כי עשרה
אחוזים עד 20 אחוז מחולי הסוכרת סובלים מנוירופטיה היקפית כואבת, רובם המכריע
של קטועי הגפיים סובלים מכאב פנטום לפחות בסמוך לקטיעה, מעל 70 אחוז מן המנותחים
העוברים ניתוחי דופן בית החזה או שד סובלים מכאב עצבי באזור הניתוח, אחוז דומה
מבני הגיל המבוגר הלוקים בשלבקת חוגרת יפתחו תסמונת כאב בתר-הרפטית.
הכאב העצבי עשוי במקרים רבות להיות עצמוני, קבוע או התקפי ובעל אופי "שורף", "הבזקי " או "מושך".
חולים רבים סובלים מכאב המושרה על ידי גירוי שאינו מכאיב (אלודיניה) או על העצמה
ניכרת של הכאב בתגובה לגירוי מכאיב (היפראלגאזיה). במקביל עלולים להתווסף ליקויי
תחושה כמו רדימות או רחישויות (פרסטזיות), כל זאת בשילובים שונים הגורמים לכך
שההסתמנות הקלינית עשויה להיות רבגונית. כך לדוגמה עשוי חולה עם פגיעה חבלתית
בעצב להתלונן על רדימות והבזקי כאב (אנסטזיה דולורוזה) בטריטוריית העצב הפגוע,
ואילו חולה אחר עם פגיעה דומה יתלונן על אלודיניה ורחישויות. יש לציין עוד כי
לעתים מופיע הכאב העצבי כסימן ראשון למחלה שעתידה להתפתח (לדוגמה נויראליה לפני
הופעת התפרחת האופיינית לשלבקת חודרת) ואילו במקרים אחרים יתפתח הכאב רק ימים
או אף שבועות לאחר פגיעה מוכחת בעצב. מאפיין קליני נוסף הראוי לציון הוא נטיית
הכאב העצבי לא לחלוף עם הזמן ולא להגיב או להגיב חלקית בלבד לטיפול במשככי כאב.
לא אחת פוגע הכאב באופן משמעותי ביותר בכושר תפקודם ובאיכות חייהם של הסובלים
ממנו.
מנגנוני הפגיעה בעצב
לא ניתן לפרט במסגרת זו את מלוא מגוון המנגנונים המוצעים כאחראיים
להתפתחות הכאב העצבי. עם זאת ניתן בקצרה לומר כי בפגיעות בעצב היקפי מתפתחת
גריות יתר (היפראקסיטביליות) שלו, המושרית על ידי פעילות אקטופית באתר הפגיעה
בעצב ובגנגליון השורש האחורי. נראה כי לתעלות נתרן סידן ואחרות קיים חלק מרכזי
בהתהוותה של גריות היתר ההיקפית. בנוסף, מתפתחת גריות יתר של תאי עצב תחושתיים
בחוט השדרה, וייתכן שגם באתרים גבוהים יותר במערת העצבים המרכזית, המושרית על
ידי גלוטמאט וכנראה שגם נוירוטרסמיטורים נוספים. ייתכן כי גם ליקויים בפעילות
מערכת שיכוך הכאב המוחית האנדוגנית תורמים להתפתחות הכאב העצבי, אם כי מנגנונים
אלה טרם הובהרו די צרכם.
טיפול תרופתי
שלוש קבוצות תרופות מהוות את אבני היסוד בטיפול בכאב העצבי והן התרופות
נוגדות הדיכאון, נוגדות הפרכוס והאופיואידים.
קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון כוללת מספר תת קבוצות: תרופות בעלות המבנה הטרי-ציקלי
נחקרו רבות ונמצאו יעילות בהפחתת סוגי כאב עצבי רבים, ללא קשר להשפעתן על דיכאון.
מנגנון פעולתן המשוער הוא הפעלת מערכות שיכוך בכאב מוחיות אנדוגנית באמצעות
מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינאפסות מוחיות. ייתכן כי לתרופה
מנגנון שיכוך כאב נוסף באמצעות ייצוב ממברנות עצביות. התרופות מתת קבוצה זאת
אינן סלקטיביות ומשפיעות על נוירוטרנסמיטורים מוחיים נוספים. "נציג" הקבוצה
הוא האלטרול (Amitriptyline),
הניתן במינון התחלתי בן 25-10 מ"ג. העלאת המינון חייבת להיות הדרגתית כדי
להפחית תופעות לוואי. חלק מן החולים מדווח על הקלת כאב במינוני ביניים (50-75
מ"ג), אם כי לעתים יש צורך להגיע ל150-100- מ"ג ליממה ואף יותר במנה
אחת בערב. תופעות הלוואי רבות וכוללות אפקטים של יובש בפה, עצירות, ישנוניות
יתר, סחרחורת ועוד. יש להימנע משימוש בתרופה אצל חולים הסובלים מגלאוקומה מסוג
זווית חדה, הגדלת הערמונית, הפרעות במערכת ההולכה בלב ולאחר אוטם חד בשריר הלב.
תרופות נוספות מקבוצה זאת הן דפרקסן (Desipramine ),
אנפרניל (Chlomipramine )
ואחרות.
תת הקבוצה השנייה פועלת באופן סלקטיבי להעלאת מינון הסרוטונין
במוח ומכונה SSRI.
תרופות אלו בטוחות יותר בשימוש בהשוואה לטרי-ציקליות, אולם יעילותן כמשככי
כאב עצבי ירודה בהתאם. מבין תרופות אלו ניתן לציין את הסרוקסאט/ פאקסט (Paroxetine)
הניתן במנה אחת בת 40-20 מ"ג מאחר שנמצא יעיל בהפחתת
נוירופטיה סוכרתית כואבת במחקר בודד.
הקבוצה השלישית, המכונה SNRI,
חוסמת ספיגת נוראדרנלין וסרוטונין באופן סלקטיבי. אחת מן התרופות, הסימבלטה
(Duloxetine),
נרשמה בארץ ואף הוכנסה בימים אלה לסל התרופות לאחר שנמצאה כבעלת יעילות גבוהה
בהפחתת כאב עצבי סוכרתי. המינון הוא 60-30 מ"ג במנה אחת בערב.
תרופות נוגדות כפיון: הנוירונטין (Gabapentine )
נמצא יעיל בשיכוך כאב עצבי מסוגים שונים במספר רב של מחקרים. בחלק ממדינות המערב
נחשב הנוירונטין לתרופת הבחירה לשיכוך כאב עצבי בשל היעילות הגבוהה ומיעוט יחסי
של תופעות לוואי. מינון הנוירונטין נע בין 900 ל-3,600 מ"ג
ליממה, בשלוש מנות מחולקות. העלאת המינון מתבצעת בתוך ימים. עיקר תופעות הלוואי
הן סחרחורת, עייפות, טשטוש ובצקות היקפיות. הליריקה (Pregabalin )
היא תרופה חדשה שנבדקה ונמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופטיה
סוכרתית או בתר-הרפטית. המינון הוא 600-300 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות.
גם כאן התאמת המינון מתבצעת בתוך פרק זמן קצר. תופעות הלוואי דומות לאלו של
הנוירונטין. שתי התרופות האחרונות הוכנסו לסל התרופות בימים אלה.
הטגרטול (Carbamazepine ) יעיל במיוחד להפחתת התקפי נויראלגיה טריגמינלית, וייתכן שגם בכאבים עצביים נוספים.
המינון ההתחלתי הוא 100 מ"ג פעמיים ביום ויש להעלות את המינון בהדרגה בשל
ריבוי תופעות הלוואי. המינון המומלץ הוא זה שמביא להקלת כאב ללא תופעות לוואי
בלתי נסבלות וללא קשר לרמת התרופה בפלסמה. תופעות הלוואי רבות וכוללות הפרעות
בשיווי המשקל, ישנוניות, תפרחת על פני העור, הפרעות בתפקודי הכבד, היפונתרפמיה,
דיכוי מח העצם ועוד. יש לפיכך צורך לערוך בדיקת אלקטרוליטים, תפקודי כבד וספירת
דם לפני תחילת הטיפול ולאחת למספר חודשים בהמשך.
הלמיקטל (Lamotrigine ) היא תרופה נוגדת פרכוס נוספת אשר נמצאה יעילה במספר סוגי כאב עצבי דוגמת נויראלגיה
טריגמינלית, נוירופטיה סוכרתית, כאב סכיאטי ועוד. המינון האפקטיבי הוא 400-200
מ"ג בשתי מנות מחולקות, אולם יש להעלות את מינון התרופה בהדרגה, פעם בשבוע,
החל מ25- מ"ג ליום, כדי למנוע תופעות לוואי ובמיוחד תפרחת העלולה להתפתח
לתגובת סטיבנס-ג'ונסון.
אופיואידים - קבוצה זאת מהווה את קבוצת התרופות בעלות פוטנציאל שיכוך הכאב המרבי
העומד לרשותנו. יעילותן בהפחתת כאב עצבי הוכחה במספר מחקרים קליניים. בשנים
האחרונות גובר השימוש באופיואידים להקלת כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר וזאת על
סמך ניסיון מצטבר המראה כי הסיכון להתמכרות נמוך ביותר. כיום מצויים בשימוש
תכשירים בשחרור מושהה המאפשר השפעה ארוכת טווח (כמו אוקסיקודון, מורפין ופנטניל)
ומיעוט יחסי של תופעות לוואי. למרות זאת, התרופות האופיואידיות אינן נחשבות
לתרופות "קו ראשון" לטיפול בכאב עצבי ומומלץ להוסיפן במידה שטיפול
בתרופות מן הקבוצות האחרות שהוזכרו לא נמצא יעיל דיו.
תרופות נוספות כוללות מתן תוך ורידי של לידוקאין עד 5 מ"ג לק"ג משקל
גוף במהלך כשעה ותחת ניטור (בדרך כלל במסגרת מרפאות כאב). הטיפול עשוי להפחית
כאב עצבי למשך ימים ואף שבועות. דרך הגשה חדשה של הלידוקאין היא באמצעות מדבקות
(Lidoderm 5% )
המוצמדות לעור פעם עד פעמיים ביממה למשך 12 שעות ועשויות להפחית כאב ורגישות
יתר אצל חולים עם כאב עצבי ממוקם היטב. למרבה הצער, המדבקה אינה משווקת בישראל.
השימוש בחוסמי קולטני גלוטמאט דוגמת קטאמין או אמנטדין נמצא יעיל כטיפול בכאב
עצבי במתן תוך ורידי. עם זאת מתן פומי או באמצעות משחות של תכשירים אלה לתקופות
ממושכות מביא להפחתת כאב מתונה הרבה יותר.
טיפולים פולשניים
גירוי חוט השדרה (spinal cord
stimulation) - הטיפול מבוסס על החדרת אלקטרודות לתעלת עמוד השדרה, דרכן מועבר גירוי חשמלי
אל חוט השדרה במגמה לחסום הולכת הכאב אל המוח. החדרת האלקטרודות דרך העור ללא
צורך בניתוח פתוח הופכת את הפעולה לפשוטה ומדויקת במחיר של תחלואה נמוכה יחסית.
ההשתלה נעשית בשני שלבים: בשלב ראשון מוחדרת אלקטרודה זמנית לתקופת ניסיון בת
14-7 יום, ובמידה שמושגת הקלת כאב משמעותית (50-30 אחוז) מתבצעת בשלב השני השתלת
קוצב פנימי קבוע. הטיפול ניתן אך ורק לחולים בהם לא ניתן להשיג הקלת כאב בדרכים
פשוטות יותר. יעילות השיטה נבדקה במספר עבודות רב ולכן ההתוויות לביצועה ברורות.
הטיפול אינו נחשב לנסיוני והוא מצוי מספר שנים בסל הבריאות בארץ.
חסימות עצב והתערבויות כירורגיות - מבוצעות באורח בררני ובהתוויות ברורות. ניתן
לבצע חסימת עצב אבחונית שנועדה לסייע לאבחון המקור או הגורם לכאב. חסימה מסוג
זה מתבצעת לרוב על ידי חומרי אלחוש מקומי. דוגמה לכך הנה חסימת עצב סימפטטי
עשויה לקבוע שיעור מעורבות המערכת הסימפטטית בכאב עצבי נתון ולהוות בסיס להחלטה
על ביצוע סימפטקטומיה כירורגית. חסימת עצב טיפולית מבוצעת על ידי חומרי אלחוש
מקומי קצרי השפעה, או במקרים אחרים תוך שימוש בחומרים ליטיים כמו אלכוהול או
פנול הגורמים להרס העצב ולהקלת כאב לתקופות ממושכות (לדוגמה: הרס הגנגליון הטריגמינלי
להקלת נויראלגיה טריגמינלית העמידה לטיפול פרמקולוגי). כיום, מתבצעות חסימות
עצב גם באמצעות גלי רדיו אשר יתרונם בכך שהם פוגעים באופן סלקטיבי בסיבי העצב
מוליכי הכאב, תוך צמצום הפגיעה בפונקציות עצביות אחרות. במקרים מסוימים מבוצעים
ניתוחים לשחרור הידבקויות, התקת עצב, ניתוקו או הרחקת נוירומה, שגם הם עשויים
להקל או אף להבריא כאב.
מתן אופיאידים לנוזל חוט השדרה - השתלת משאבות מורפין היא אמצעי נוסף לשיכוך
כאב מכל סוג וכאב עצבי בפרט, אשר תוצע רק לחולים בהם כל האמצעים שנמנו עד כה
לא הועילו. הטיפול מבוסס על החדרת מינונים נמוכים ביותר של אופיואידים, חומרי
אלחוש מקומי ותרופות נוספות ישירות אל החלל התת עכבישי. השתלת המשאבה היא פעולה
כירורגית לכל דבר. מילוי המשאבה מתבצע אחת למספר שבועות תוך התאמת סוג התרופות
ומינונן. יצוין שגם טיפול זה כלול בסל הטיפולים בארץ.
ד"ר אילון איזנברג, היחידה לשיכוך כאב, המרכז הרפואי רמב"ם
והפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה
