סוגי כאב

נאורופטיה סוכרתית כואבת

ד"ר איתי גור-אריה וד"ר סילביו בריל

הכאב העצבי, השכיח בקרב חולי סוכרת, פוגע בצורה קשה באיכות חייהם של החולים. בשל העובדה שאין מענה אחיד לכל סוגי הכאב, חשוב לאבחנו במדויק. אפשרויות הטיפול מגוונות, מתרופות ועד התערבות כירורגית

מבחינה אפידמיולוגית, הסוכרת היא הסיבה המובילה לפגיעה נאורופטית בעולם המערבי. היא גם הסיבה המובילה לתחלואה בין חולי הסוכרת. כשבוחנים את כלל חולי הסוכרת ההערכה היא שכ- 25% מהם סובלים מפגיעה עצבית. אלו הסובלים מפגיעה נאורופטית כואבת מהווים כ- 15% מכלל החולים. במדינת ישראל יש כ-400 אלף בני אדם הסובלים מסוכרת, כך שמתוכם, יש כ- 60,000 חולים כאובים מנאורופטיה סוכרתית. בלמעלה מ- 90% מחולי הסוכרת החולים במחלה מעל 20 שנה, נוכל לזהות פגיעה עצבית. רק ב- 50% מהם הפגיעה תהיה עם ביטוי קליני מהותי. הנאורופטיה, בשילוב עם הפגיעה הווסקולרית בחולי סוכרת, מהווה את הסיבה המרכזית (60%-70%) לקטיעות גפים בעולם המערבי.

גורמי הסיכון להתפתחות הנאורופטיה הסוכרתית מגוונים, אך הגורם החשוב ביותר להתפתחות המחלה העצבית הוא מידת השליטה על רמות הסוכר בדם. חולים שלהם HBAC1 גבוה, יפתחו יותר את הפגיעה העצבית. במחקר ה-The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) נמצא, כי שמירה קפדנית על הרמה הגליקמית בדם עם HBAC1 נמוך מ- 8% הקטינה את שכיחות הנאורפטיה הסוכרתית ב %60. בחולים עם סוכרת נעורים, המחלה שכיחה הרבה יותר ומופיעה מוקדם יותר. משך זמן המחלה, כפי שהוזכר לעיל, גם הוא גורם להתגברות המחלה. גורמים נוספים המעלים את הסיכון למחלות כלי דם פריפרים (PVD)  הינם השמנה, עישון, שומנים וכולסטרול גבוהים בדם, המעלים גם הם את שכיחות המחלה. הנאורופטיה הסוכרתית נפוצה יותר בגברים, בגיל המבוגר ובחולים גבוהים (אורך כלי הדם והאקסונים). ישנם כנראה גם פקטורים גנטים המשפיעים על התפתחות הנאורופטיה, מכיוון שבמשפחות מסוימות הופעת הנאורפטיה היא מהירה ביותר, למרות שליטה על הגורמים הגליקמים.

מנגנוני היווצרות הפגיעה הנאורופטית הם תוצאה של מספר תהליכים. הפגיעה המרכזית היא כניראה נוירו-ווסקולרית. כלי דם ועצבים אינם זקוקים לאינסולין על מנת להכניס את הגלוקוז לתאים ולכן, כאשר נוצרות רמות גבוהות של גלוקוז תוך-תאי, חומרים אוקסידטיבים כמוצרי גליקולציה מתקדמים (advanced glycation end products) , הפרוטאין קינז C, וחומרים במסלול יצירת הפוליאול מחמצנים חלבונים וליפידים תוך תאיים. הפגיעה המשולבת בכלי הדם המספקים את העצבים (Vasa Nervorum) הגורמת לואזו-קונסטריקציה וחסימה מכנית שלהם מצד אחד והפגיעה החימצונית בתאי העצב מצד שני, מעצימה את הפגיעה. השילוב בין חוסר באספקת חמצן לתא מחד וחוסר פינוי של מטבוליטים מאידך, גורם להתגברות הנזק לאקסונים. בנוסף, כלי הדם הגדולים נפגעים כתוצאה ממחלת כלי דם פריפריים הנפוצה ביותר בחולי סוכרת ולכן לחץ הדם הפריפרי יורד. מודלים נסיוניים בחיות מעבדה הראו, כי שימוש בתרופות המרחיבות את כלי הדם כ- ACE inhibitors ותרופות החוסמות פרוטאין קינאזות מסוג C, מאיטות את התקדמות הנאורופטיה ואף משפרות אותה.

איפיון וסוג הפגיעות העצביות הינו רב ויכול לכלול כל חלק במערכת העצבים. במחקר שבא לבדוק  את השפעת הכאב על שגרת היומיום של החולים נמצא, שאצל 53% מהם הכאב קיים כל יום וכל היום. אצל 30% נוספים, הכאב מופיע כל יום אבל לא במשך כל היום, ולרוב הוא מופיע בלילה או כשהם עייפים או מתוחים. הכאב הוא בעל אופי שורף ומתפרץ ויכול להופיע ללא כל גירוי מוקדם אך מתחזק במגע או בדריכה על האזור הכאוב.

אנו מזהים מספר סוגים נפוצים של פגיעות עצביות במחלת הסוכרת:

  1. מונו-נאורופטיה (פגיעה בעצב בודד)- נראה, כי עצבי החולים רגישים יותר לפגיעות, ולכן במצב כמו לחץ על העצב המדיאני בבסיס כף היד  ב-Carpal Tunnel Syndrome יש עליה בהופעת הפגיעה יחסית לאוכלוסיה הבריאה.
  2. פלקסופטיה (פגיעה בצברי עצב) – אזורים מסוימים כמו סביב שורשי העצב בגב תחתון או בצוואר נפגעים יותר וגורמים לתופעות שבמבט ראשון נראות כפריצת בלט דסקית בין חולייתית. הערכה של נאורופטיה פוקלית או מולטיפוקלית דורשת בדיקה קלינית באזור הקשור לתסמינים הקליניים.
  3. פגיעה במערכת העצבים האוטונומית. הפגיעה במערכת הזו גורמת לפגיעות המסווגות בהתאם לאיבר המטרה. יש צורך באיסוף קפדני של האנמנזה וסקירת מערכות אודות נאורופטיה סוכרתית אוטונומית, ובמיוחד אודות אותם תסמינים בעלי השפעה תפקודית ואלו עליהם אנו יכולים להשפיע.
  4.  Cardiovascular Autonomic Neuropathy הגורמת לירידה בתחושת הכאב בזמן התקפי לב ויצירת ה- Silent MI, ירידה בהישרדות מאירועים לבבים איסכמיים, עליה בהופעת אריטמיות לבביות, והופעת הorthostatic hypotension  כתוצאה מהפגיעה ביכולת העצבים לווסת כיווץ והרחבה של כלי הדם. הפגיעה במערכת הגסטרו-איטסטינלית גורמת לירידה בתנועתיות הקיבה (Gastroparesis) והמעיים  עם כאבי בטן וצרבות (עקב reflux) ומובילה להקאות, שלשולים או עצירות, לעיתים עד אנורקסיה. כן עשויה להיגרם ירידה אצל גברים ונשים ביכולת התפקוד המיני, ירידה בתפקוד שלפוחית השתן ועוד דברים רבים. פגיעות אלו כולן יכולות להיות מלוות בכאב באופן ישיר, מסיבי כאב המולכים במערכת האוטונומית ומפגיעה בתפקוד האיבר הגורמת כאב.
  5. פולי-נאורופטיה היקפית סנסורי-מוטורית - הפגיעה העצבית השכיחה ביותר מבין הפגיעות העצביות במחלת הסוכרת. הפגיעה מתאפיינת בהרס של עצבים ברגליים וידיים בפיזור של כפפות וגרביים. המחלה מתפתחת מהפריפריה לכיוון המרכז. העצבים הנפגעים הם העצבים המוטורים, העצבים הפרופיוצפטיבים והעצבים התחושתיים. הפגיעה מתפתחת לרוב לאורך זמן ובתחילה ניתנת לאיבחון רק ע"י מבחנים קלינים של תחושה (מגע עם שערה בלחץ של 10 גרם), וויברציה (קולן של 120 HZ). יש לבצע בדיקות אלו פעם בשנה לצורך איבחון ומעקב בחולי סוכרת. ביצוע EMG חשוב יותר לשלילת גורמים אחרים לנאורופטיה. בתחילה ניתן למצוא את הפגיעה התחושתית המוליכה פרופיוצפציה ותחושות מגע, לחץ וקור. לאחר מכן מתפתחת הפגיעה בסיבי העצב הדקים המוליכים כאב וחום. השילוב של פגיעה זו גורם להיפר-אסטזיה (הפרעות תחושתיות לא נעימות), לכאב עז בעל אופי שורף,  ולבסוף לאלודיניה (רגישות יתר המתבטאת בכאב מגירוי שאינו כואב,כגון מגע בגד או זרם מים ואף, במצבים קשים, משב רוח) באזורי כפות הידיים והרגליים. בנוסף נגרמת חולשה בגפיים, חוסר תחושה (למרות הכאב) והליכה ותנועה לא מתואמות, שמובילות להרס של מפרקים (Charcot arthropathy) ולהיווצרות פצעים וכיבים על הרגליים (ביחד עם חוסר אספקת הדם). החולה אינו מרגיש את הכאב מהפצע/כיב כדי לטפל בו בזמן, ולכן המצב מחמיר. כל זה מוביל לקטיעת גפיים. מסיבה זו אנו ממליצים כי לאחר ביסוס אבחנה של  DPN, יש מקום לבדיקה אצל מומחה לכף רגל, וזאת במטרה להפחית את הסיכון לקטיעה. הסתכלות פשוטה בכפות רגליים צריכה להתבצע אחת ל- 6-3 חודשים. ממצא לא תקין בבדיקה מחייב הפניה המלצה להנעלה מיוחדת, מומחה למניעה או לטיפול פודיאטור.

מנגנון הכאב הנאורופטי
המנגנונים המובאים בזאת, מתארים את השינויים החלים במערכת העצבים בתגובה להרס ופגיעה בעצב הפריפרי. מנגנונים אלו מתרחשים בכל פגיעה עצבית פריפרית. הבנה של שינויים אלו מאפשרת לנו להבין את הרציונל בבחירת הטיפול לשיכוך כאב בכאב עצבי.
כתוצאה מפגיעה עצבית פריפרית, מתרחשים שינויים לאורך כל מערכת העצביים. נסקור כאן בקצרה את השינויים המהותיים שגורמים להתגברות הכאב.

  1. השינוי הראשוני קורה באיזור הפגיעה בעצב בפריפריה. כתוצאה מהרס אקסונלי והרס של עטיפות המיאלין סביב האקסונים, נוצרים קשרים ברמה הפריפרית בין סיבי עצב שבדרך כלל היו מבודדים אחד מהשני. קישורים אלו מובילים ליצירת מעגלי גירוי בדומה למעגלים המתרחשים במיוקרדיום במצביRe-entry . מעגלים אלו גורמים להפעלה עצמונית של סיבי העצב וזוהי אחת הסיבות לכאב המתפרץ, המאפיין את הכאב הנוירופטי. כמו-כן, הקישור בין סיבים תחושתיים וסיבים מוליכי כאב גורם לכך שגירוי תחושתי יכול לדלג לסיב מוליך כאב.
  2. שינוי נוסף קורה באיזור הפגיעה. נראה, כי מערכות עצבים מתפקדות לא רק כמערכות הולכת מידע אלא כמערכות אימוניות ואנדוקריניות. העצבים מפרישים לאיזור הפגיעה פקטורים אימונים (CGRP, substance P, NGF וברדיקינין) המעוררים נדידה של נוגדנים ותאי חיסון. ההתעוררות החיסונית גורמת לירידה בסף ההפעלה של קרום העצב. ירידה זו גורמת לכך ששינויי המתח האוצילטורים הנורמלים בקרום העצב חוצים את סף ההפעלה וגורמים להתפרצויות של הולכה עצמונית (כאב שהחולה מתאר כמתפרץ משום מקום ללא כל גירוי). בנוסף, הגירוי האימוני כנראה גורם להתקשרות בין תאי עצב מהמערכת האוטונומית לתאי העצב הסומטים.
  3. כאשר נוצר הרס מושלם של עטיפות העצב יחד עם ניתוק של האקסון, נוצרת גדילה מחדש של האקסונים שיוצרים מיני-נאורומות שגם הן רגישות להפעלה ביתר ומייצרות גירוי כאב.
  4. שני סוגי שינויים קורים באזור הכניסה לעמוד השידרה. שינוי אחד הוא קישורים חדשים בין המערכת האוטונומית החולפת בסמוך, ששולחת סיבים המתחברים לגוף תא העצב נמצא ב-Dorsal root ganglion. כאשר מופרש אדרנלין לאזור מתאי עצב סימפטטים עולה רגישות ההולכה בעצב. השינוי השני הוא עלייה במספר תעלות הסידן על קרום תא העצב. העלייה מתורגמת לכניסת סידן מוגברת לתוך גוף התא ועל ידי כך שיחרור של בועיות (ווסיקולות) המכילות חומרים מעוררים למרווח הסינפטי.
  5. לאחר כניסתם של תאי העצב לקרן האחורית של עמוד השדרה, הם מתפזרים לתוך הלמינות השונות בהתאם לסוג המידע המועבר דרכם. כאשר יש מוות של האקסונים יש רה-אירגון של מיקום סיבי העצב בתוך חוט השידרה. גם תהליך זה תורם לתחושות הדיס-אסטטיות להולכה פגומה.
  6. עירור יתר בתרגום הכאב נוצר במח עצמו. השינויים מורכבים לדיון במסגרת מאמר זה.
  7. בכל מערכת בגוף החי, ישנה העצמה והתעוררות של המערכת בתחילת פעולה שהולכת ומתחזקת, אך במקביל מופעלות מערכות שיאפשרו את סיום הפעולה כדי שלא תימשך לעד. בהולכת מידע מהפריפריה למח ישנן מערכות עצב שיורדות מהמח, שתפקידן להפחית את ההולכה. בזמן פגיעה עצבית יש ירידה בהפעלתן של מערכות אלו, ולכן הגירוי הכואב מתמשך ולא פוסק.


הטיפול בכאב הנוירופטי הסוכרתי.

לפני הטיפולים חשוב לציין, כי השליטה על רמות הסוכר בדם היא הגורם החשוב ביותר כדי למנוע את המשך התקדמות המחלה ואף להיטיב את המצב הקיים. לכן, יש צורך להקפיד על כך שה- HBAC1 יהיה נמוך מ- 6.5% וכי שאר גורמי הסיכון הניתנים לשינוי (השמנה, עישון, רמות כולסטרול ושומנים בדם), יטופלו. ישנם עוד מספר טיפולים המבוססים על תוספי מזון וויטמינים (Lipoic Acid  - α, קומפלקסים של וויטמין B) עם יעילות טובה במחקרים קליניים, המומלצים לטיפול בנזק העצבי, למונעו ואולי אף לשפרו.
הטיפול בכאב עצבי מתבצע במספר שלבים. מתחילים בטיפול שמידת הסיכון בו נמוכה, ועולים במידת הצורך לטיפולים פולשניים. הטיפול מתחיל עם טיפול תרופתי פומי וחיצוני, ממשיך למתן תוך וורידי, עובר להזרקות ולבסוף עובר לניתוק עצבים והשתלת אלקטרודות.
בחירת הטיפול התרופתי איתו אנו מתחילים הוא שילוב של מספר גורמים: יעילות מוצעת ממחקרים ונסיון קודם, לעומת מידת תופעות הלוואי הצפויות. התחלת הטיפול צריכה להתבצע בהדרגתיות, לאורך מספר שבועות, כדי להימנע מתופעות  לוואי. נעדיף שימוש בתרופה אחת לטפול בכאב, אך נשקול שילוב תרופתי במקרים של כאב קשה לטיפול. לרוב נעדיף תרופות הניתנות דרך הפה, לעומת מתן תוך ורידי. לבסוף ישנו השיקול הכלכלי, מאחר וחלקן של התרופות מוגבל במתן בגלל אופן רישומן בישראל ועקב מחירן.

הטיפול התרופתי הפומי דומה לטיפול בשאר הנאורופטיות ההיקפיות. הוא מורכב מטיפול תרופתי ע"י מספר משפחות של תרופות. שלוש קבוצות תרופות מהוות את אבני היסוד בטיפול בכאב העצבי והן התרופות נוגדות הפרכוס, התרופות נוגדות הדיכאון והאופיואידים.

משפחת נוגדי הכפיון משמשת לטיפול בכאב עצבי שנים רבות. הסיבה לבחירה במשפחה זו היא כתוצאה מהבנה של המנגנונים היוצרים את הכאב הנוירופטי. המנגנונים של הפעלה עצמונית, מעגלי Re-entry , וירידת סף ההפעלה (עלייה במתח הפנים של קרום העצב) משותפות לכאב העצבי ולאפילפסיה. ולכן, תרופות המשפיעות על האחד ישפיעו גם על השני.

הליריקה (pregabalin) הנה תרופה חדשה אשר נבדקה ונמצאה יעילה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נאורופטיה סוכרתית או בתר-הרפטית. התרופה פועלת על תעלות הסידן הספציפיות המופיעות בזמן כאב נוירופטי על ה- Dorsal root ganglion. התרופה נקשרת לתעלת הסידן לחלבון הα2-δ שמונע את מעבר הסידן בתעלה. עקב האפיניות הגבוהה שלה לחלבון זה והסלקטיביות הגדולה של התרופה, פרופיל תופעות הלוואי הוא קטן. כמו-כן התרופה אינה עוברת מטבוליזם ידוע בגוף ומופרשת ב- 99% דרך השתן. דבר זה גורם לכך ששיקולים כתפקוד כבדי והשפעה על תרופות אחרות אינו משמעותי. יש להקטין את מינון התרופה בחולים עם פגיעה כלייתית קשה, אך גם שם ניתן פשוט להקטין מינון ותדירות מתן, מאחר והתרופה בצורתה האקטיבית תישאר בדם לאורך זמן. העלאת המינון למינון תראפויטי קלה ומהירה ביותר מכלל התרופות נוגדות הכפיון והדיכאון. מינונה נע בין 300-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות. התאמת המינון מתבצעת תוך פרק זמן קצר. תופעות הלוואי דומות - בעיקר חוסר יציבות, עייפות, טשטוש, בצקות היקפיות ומדי פעם הפרעות במיקוד ראיה. מצד שני, התרופה עוזרת לשיפור איכות השינה של החולים, אשר  בדרך כלל פגועה עקב הכאב.

הנוירונטין (gabapentine) נמצא יעיל בשיכוך כאב עצבי מסוגים שונים במספר רב של מחקרים. בחלק ממדינות המערב נחשב הנוירונטין לתרופת הבחירה לשיכוך כאב עצבי בשל היעילות הגבוהה ומיעוט יחסי של תופעות לוואי. מינון הנוירונטין נע בין 900 - 3600 מ"ג ליממה בשלוש מנות מחולקות. העלאת המינון מתבצעת תוך ימים ספורים. עיקר תופעות הלוואי זהות לאלו של הליריקה אך מעט מוגברת עקב אפיניות נמוכה יותר לקולטנים העצביים. שתי התרופות נכנסו לאחרונה לסל התרופות כקו שני לטיפול בכאב עצבי.

הטגרטול (carbamazepine) יעיל במיוחד להפחתת התקפי נויראלגיה טריגמינלית, אך כניראה שגם בכאבים עצביים נוספים. המינון ההתחלתי הינו 100 מ"ג פעמיים ביום, ויש לעלות במינון בהדרגה בשל ריבוי תופעות הלוואי. המינון המומלץ הוא זה שמביא להקלת כאב ללא תופעות לוואי בלתי נסבלות, וללא קשר לרמת התרופה בפלסמה. תופעות הלוואי רבות וכוללות הפרעות בשווי המשקל, ישנוניות, תפרחת על פני העור, הפרעות בתפקודי הכבד, היפונתרפמיה, דיכוי מח העצם, ועוד. יש לפיכך צורך לערוך בדיקת אלקטרוליטים, תפקודי כבד וספירת דם לפני תחילת הטיפול ולאחת למספר חודשים בהמשך. 

הלמיקטל (lamotrigine) הינה תרופה נוגדת פרכוס נוספת אשר נמצאה יעילה במספר סוגי כאב עצבי דוגמת נאורופטיה סכרתית, נויראלגיה טריגמינלית, כאב סכיאטי ועוד. המינון האפקטיבי נא בין 200-400 מ"ג בשתי מנות מחולקות אולם יש להעלות את מינון התרופה בהדרגה, פעם בשבוע, החל מ- 25 מ"ג ליום כדי למנוע תופעות לוואי ובמיוחד תפרחת, העלולה להתפתח לתגובת סטיסנס-ג'ונסון.

קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון
מנגנון פעולתן המשוער הינו הפעלת מערכות שיכוך כאב מוחיות וחיזוק פעולתם של המסלולים היורדים מהמוח לכיוון חוט השידרה ומדכאים הולכה במסלולי כאב לכיוון הפריפריה. הדבר נעשה באמצעות מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינאפסות מוחיות. יתכן, כי לתרופה מנגנוני שיכוך כאב נוסף באמצעות ייצוב מעטפות תא עצביות. השפעתן של התרופות הנ"ל על הכאב היא ישירה, ואינה תלויה בהשפעתן על דיכאון. לרוב השפעתן על הכאב היא במינונים נמוכים מהמינונים הנדרשים לטיפול בדיכאון, ומהירה יותר. חשוב לומר למטופל כי התרופה בה הוא מטופל משמשת גם לטיפול בדיכאון.

פן הדיכאון עצמו הוא פן חשוב בכאב. למעשה, הסבל הוא הגורם המפריע בכאב (הבדל שניראה סמנטי אך אינו כזה), והאספקט הנפשי של הכאב הוא החלק המשמעותי. כמו-כן, כאב כרוני מוביל לדיכאון בחלק גדול מהמקרים ובמיוחד בקרב הסובלים מכאב עצבי. לכן יש תועלת כפולה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון לכאב.

קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון כוללת מספר תת-קבוצות.
הקבוצה הוותיקה של תרופות בעלות המבנה התלת-טבעתי (טרי-ציקלי) נחקרה רבות ונמצאה יעילות בהפחתת סוגי כאב עצבי רבים, ללא קשר להשפעתה על דיכאון. התרופות מתת-קבוצה זו אינן בררניות ומשפיעות על חומרים מוחיים נוספים ולכן גם תופעות הלוואי שלהן יותר נרחבות.

אלטרול (amitriptyline) הינו "נציג" הקבוצה. הוא ניתן במינון התחלתי בן 10-25 מ"ג. העלאת המינון חייבת להיות הדרגתית, כדי להפחית תופעות לוואי. חלק מן המטופלים מדווחים על הקלת כאב במינוני ביניים (50-75 מ"ג), אם כי לעיתים יש צורך להגיע ל- 100- 150 מ"ג ליממה ואף יותר במנה אחת בערב. הסיבה לכך היא שהתרופה גורמת לישנוניות, וכך אנו יכולים להשתמש בתופעת הלוואי כדי לעזור למטופל להירדם. תופעות הלוואי רבות וכוללות אפקטים של יובש בפה, עצירות, ישנוניות יתר, סחרחורת ועוד. יש להימנע משימוש בתרופה אצל חולים הסובלים מגלאוקומה מסוג זווית חדה, הגדלת הערמונית, הפרעות במערכת ההולכה בלב ולאחר אוטם חד בשריר הלב. תרופות נוספות מקבוצה זאת הן דפרקסן (desipramine), אנפרניל (chlomipramine) ואחרות.

 SNRI (Serotonin and Norepinephrin reuptake Inhibitor) היא הקבוצה השניה המודרנית של תרופות נוגדות דיכאון, שנמצאה יעילה לטיפול בכאב עצבי. מאחר והחסימה יותר בררנית מאשר התרופות התלת-טבעתיות, פרופיל תופעות הלוואי שלהן נמוך יותר.
סימבלטה (duloxetine) נרשמה בארץ ואף הוכנסה בימים אלה לסל התרופות לאחר שנמצאה לה יעילות גבוהה בהפחתת כאב עצבי סוכרתי: ירידה ב- 50% ברמת הכאב ב- 50% מהמטופלים. התרופה משמשת כתרופה הראשונה לטיפול בכאב נאורופטי סוכרתי לאחר מיצוי הטיפול בתרופות הקו הראשון. התרופה חוסמת את ספיגת נוראדרנלין והסרוטונין באופן סלקטיבי, ועל ידי כך מגבירה את הפעילות במסילות העצביות היורדות מהמוח ומדכאות את הולכת הכאב מהפריפריה לכיוון המוח. ניתן להתחיל עם מינון של 30  מ"ג לשבוע ואז להעלות את המינון ל- 60 מ"ג ליום במנה אחת בערב. תופעות הלוואי העיקריות שנצפו היו בחילה, נמנום  וסחרחורת. רוב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית, נצפו בדרך כלל בתחילת הטיפול, וחלפו עם המשך הטיפול.
נציג נוסף ממשפחה זו הוא האפקסור  (Venlafaxine)אם כי לגביו ההוכחות ליעילות נמוכות יותר, והוא אינו רשום לאבחנה של טיפול בכאב עצבי בישראל.

SSRI (Selective Serotonin reuptake Inhibitor) תת הקבוצה השלישית פועלת באופן סלקטיבי להעלאת מינון הסרוטונין במוח. תרופות אלה בטוחות יותר בשימוש בהשוואה לטרי-ציקליות אולם יעילותן כמשככי כאב עצבי ירודה בהתאם. מבין תרופות אלה, ניתן לציין את הסרוקסאט/ פאקסט (paroxetine) הניתן במנה אחת בת 20-40 מ"ג מאחר ונמצא יעל בהפחתת נאורופטיה סוכרתית כואבת במחקר בודד. כנראה כי השפעתן על הכאב נובעת בעיקר מהשפעתן על הדיכאון הנלווה.

תרופות ממשפחת האופיואידים כמורפין, אוקסיקודון ופנטניל יעילות ביותר להקלת כאב עצבי. מאחר ופרופיל תופעות הלוואי מהם גבוה יותר, וביחוד בגילאים המבוגרים, תרופות אלו מומלצות כקו שני לאחר כשלון התרופות שהוזכרו לעיל, או בשילוב עימן.

משחות חיצוניות על איזור הכאב יכולות לעזור עם פרופיל תופעות לוואי וסיכון נמוכים במיוחד.
הזוסטריקס (Capsaicin) משווק כמשחה למריחה על האיזור הכאוב בריכוזים שונים. עיקרון הפעולה הוא בכך שהחומר הפעיל זהה לחומר הפעיל בפלפל אדום. החומר נספג דרך העור ומרוקן את קצות העצבים מ-Substance P , שהוא החומר הגורם לתחושת השריפה ולהורדת סף הפעלת העצב. חסרונו של החומר בכך שנוצרת צריבה חזקה בתחילת הטיפול, עד שמגיעים לשלב בו יש ריקון מוחלט של סיבי העצב.
מדבקות לידוקאין 5% מדבקות אלו, המיוצרות בחו"ל ומיובאות ארצה, משמשות להרדמה מקומית של איזור הכאב. חסרונן במחירן הגבוה ובכך שישנה בעיה בכיסוי איזור נרחב.

עירויים תוך וורידים במידה ונכשלנו בטיפול התרופתי דרך הפה, השלב הבא הוא מתן עירויי מגנזיום ולידוקאין במרפאות כאב. טיפולים אלו עוזרים להקלה של כל כאב על רקע עצבי. חסרונן בכך שהן מחייבות את החולים להגיע לטיפול במרפאה כפעמים בחודש, למספר שעות בכל פעם.
לאחר מכן נשקול טיפולים חודרניים כגון הזרקות לעצבים, ביחוד במקרי מונו-נאורופטי ופלקסופטי. הסיבה לכך היא שבסוגי פגיעה אלו יש מטרה עצבית ברורה ולא פגיעה מפושטת. בדרך כלל אנו מזריקים שילוב של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים, שעוזרים אבחנתית ותרפויטית.
השתלות של אלקטרודות לעמוד השידרה  Spinal cord stimulatorיכולות להועיל במקרים רבים של כאב עצבי לסוגיו, כולל פולי-נאורופטיה סוכרתית. ההשתלה הנעשית לעו"ש צווארי וטורקלי יכולה לתת כיסוי של גפים עליונות ותחתונות (בהתאמה). מנגנון הפעולה אינו ברור לחלוטין, אך מורכב כנראה מפעולה משולבת של הפרשת חומרים מדכאי הולכה במסלולי כאב כאופיואידים אנדוגנים וחומרים דמויי GABA, הפרעה בהולכה העצבית וחסם פעילות סימפטטית, שגורם להרחבת כלי הדם בגפיים.
הפעולה כלולה בסל הבריאות מזה כעשר שנים, ויעילותה הוכחה במחקרים רבים.
השימוש במשאבות המזליפות מורפין ותרופות אחרות ישירות לנוזל התוך שידרתי יעילות, אך אחוז הסיבוכים בהן גבוה.
לבסוף, לחולים שדבר לא הועיל להם, ניתן לבצע נתק עצבי בטכנולוגיות שונות. פעולה זו לא מבוצעת תדיר, עקב המורבידיות שהיא נושאת עימה.

לסיכום,
הכאב העצבי לסוגיו שכיח וכרוך בסבל ניכר ובפגיעה קשה באיכות חייהם של חולים רבים. ההסתמנות הקלינית של כאב עצבי רחבה ושונה לעיתים מחולה לחולה. עקב כך, ובשל העובדה שהוא מגיב לטיפולים ספציפיים בלבד, יש חשיבות מרובה לאבחון מדויק. חוסר איבחון, מעבר לסבל הנורא, יכול לגרום גם לתחלואה קשה.
אין מענה אחיד ויעיל לכל צורות הכאב ולכן חשוב להכיר את אפשרויות הטיפול השונות.
הטיפול הראשוני כולל תרופות נוגדות דיכאון או/ונוגדות פירכוס, עם או ללא שילובם של תכשירים עוריים. שילובן של תרופות אופיואידיות נחשב לקו טיפול שני. מתן תרופות תוך ורידיות וביצוע חסימות עצב הינן עיקרי השלב הבא בטיפול. במקרים סלקטיביים יותר יבוצעו השתלות אלקטרודות, התערבות כירורגית או מתן אופיואידים תוך שדרתי. אין לשכוח לשלב טיפולים פיסיקליים ופסיכולוגיים, שהינם בעלי חשיבות עליונה להמשך תפקוד החולה.

ד"ר איתי גור-אריה, מנהל היחידה לשיכוך כאב, המערך להרדמה וטיפול נמרץ,
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר
ד"ר סילביו בריל, רופא בכיר ביחידה לשיכוך כאב, המערך להרדמה וטיפול נמרץ,
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר


תחילת הדף חזור