כאב במבוגר
אצל מבוגרים, הערכת הכאב שונה מאשר בקרב צעירים,
שכן לכאב הפיזי מתווספים פרמטרים חברתיים ותרבותיים רבים. זאת הסיבה שבגינה
הטיפול בכאב אצל מבוגרים שונה מזה שבצעירים
ד"ר אמיתי אוברמן
למרפאות כאב, המשלבות צוותים רב מקצועיים ומעניקות
טיפולים פולשניים, תפקיד חשוב בטיפול בכאב באוכלוסיה המבוגרת. מסיבות שונות,
קשישים מופנים בשכיחות נמוכה יותר למרפאות אלו בהשוואה לצעירים, למרות שכיחות
הכאב הגבוהה יותר בגיל זה.
התארכות תוחלת החיים הביאה לעלייה ניכרת במספר בני 65 ומעלה
במדינות מפותחות ובישראל. למרות שקבוצת גיל זו מהווה רק עשרה אחוזים מכלל
התושבים בארץ, דווקא באוכלוסיה זו קיים השיעור הגבוה ביותר של פעולות ניתוחיות
ושיעורי היארעות הגבוהים ביותר של מחלות המלוות בכאב. השכיחות של כאב כרוני
ממושך עולה עם הגיל. בספרות מדווח ש-50-20 אחוז מבין הקשישים בקהילה סובלים
מכאב ממושך הפוגע בתפקוד היומיומי ושיעור זה עולה ל-80 אחוז בקרב דיירי בתי
אבות.
למרות נתונים אלה, הספרות מעידה שגיל מבוגר מהווה גורם סיכון
עיקרי להעדר אומדן ואיזון מרבי של כאב. מחקר בארה"ב שבדק שכיחות כאב
בדיירי בתי אבות הראה שכ-40 אחוז מכלל
הדיירים הסובלים מממאירות דיווחו על כאב יומי וכרבע מקשישים אלה לא קיבלו
טיפול אנלגטי כלשהו. מחקרים אחרים מצביעים שהעדר טיפול בכאב היה שכיח יותר
בקרב קשישים בני 85 ומעלה
ובמטופלים מקבוצות המיעוטים. מדאיגים
אף יותר הם הנתונים המעידים שקשישים הלוקים בדמנציה מקבלים פחות טיפול אנלגטי
בהשוואה לקשישים בני אותו גיל ואותה פתולוגיה הגורמת לכאב.
הכרה בעובדות אלו ובכך שמרבית מחקרי כאב נערכו בקרב מטופלים
צעירים יותר הביאה להכרזה של IASP על
השנה הקרובה כשנת הכאב בגיל המבוגר.
ניהול כאב בגיל המבוגר
פעמים רבות יש לקשישים מספר גורמי כאב בו זמנית
שמקורם במחלות כרוניות השכיחות אצל המבוגרים. הכאב השכיח בגיל זה הוא כאב
גרמי שמקורו בדלקות פרקים למיניהן, שינויים ניווניים בעמוד השדרה, שברים אוסטיאופורוטיים
עם דפורמציות וכן קונטרקוטורות.
כאב נוירופטי שכיח יותר בגיל המבוגר הנובע לרוב מנוירופטיה
היקפית כתוצאה מסוכרת, אירוע מוחי קודם ושלבקת חוגרת. גורמים נוספים לכאב
עם מרכיב נוירופטי בגיל זה, שלעתים נוטים
להתעלם מהם, הם תוצרים של מחלת כלי דם היקפיים, מחלות לב, כיבים עוריים ופצעי
לחץ. בנוסף למחלות כרוניות, קשישים רבים לוקים בממאירות המהווה גורם
כאב נוסף שמקורו בגידול עצמו או בטיפול בו.
קיימת מחלוקת באיזה מידה ואם בכלל משפיעה העלייה בגיל על
סף כאב, תחושת כאב והדיווח על קיומו. יש עדויות המצביעות על הפחתה בתחושת
כאב והדיווח עליו במצבים חריפים כגון אוטם שריר הלב, פתולוגיות בטניות שונות,
ממאירות וכאב בתר ניתוחי. העדר כאב במצבים חריפים אלה עלול להביא לאיחור באבחון
וטיפול. יתרה מכך, כאשר מדווחים הקשישים על כאב במצבים אלה, לרוב מעיד הדבר על
פתולוגיה חמורה יותר בהשוואה לעוצמת כאב זהה בצעירים יותר.
בנוסף, יש לזכור שגורמים נפשיים ותרבותיים הקשורים להזדקנות
משפיעים על תחושת הכאב והדיווח עליו. אמונות ודעות קדומות לגבי משמעות כאב
בגיל המבוגר, חשש מהתמכרות, חשש מנטילת תרופות נוספות ותופעות הלוואי הצפויות
מהן, מהווים מחסום לניהול אופטימלי של כאב בגיל זה. זאת ועוד, גם למשתנים
חברתיים השכיחים בזיקנה, כגון אובדן בני משפחה, פרישה מעבודה, קשיים כלכליים,
ואובדן עצמאות תפקודית, תיתכן השפעה על חוויית הכאב, הדיווח עליו והטיפול
בו.
עובדות אלו מדגישות את האתגר בטיפול בכאב באוכלוסיה זו ומזכירות
לנו שוב את
השפעתם הניכרת של גורמים פסיכולוגים, תרבותיים וחברתיים במקביל לגורמים הביולוגים
בעיצוב חוויית הכאב, במיוחד באוכלוסיה המבוגרת.
אומדן כאב בגיל המבוגר
אומדן כאב בקשישים מורכב ומאתגר יותר מאשר אצל
צעירים. עם העלייה בגיל והירידה ברזרבות פיזיולוגיות, כאב עלול להתבטא באופן
לא טיפוסי ובכך להקשות על זיהוי ואומדן נכון שלו, וכפועל יוצא מכך, על הטיפול
בו. כך למשל, בלבול או שינויים בהתנהגות יכולים להיות הביטוי היחידי לכאב
לא מאוזן. הקושי באבחון מוחמר יותר בנוכחות ליקויי שמיעה וראייה וליקויים
קוגניטיביים.
למרות שהכלים הסטנדרטים לאומדן כאב יעילים גם באוכלוסיה המבוגרת,
כולל בקשישים עם ליקוי קוגניטיבי קל, מהספרות עולה שכלי המדידה המבוססים על
שימוש בביטויים מילוליים (Verbal Scales) לתיאור
עוצמת הכאב (חלש, בינוני, חזק וכו') אמינים תקפים ועדיפים לשימוש באוכלוסיה
המבוגרת, וזאת בהשוואה לכלים המבוססים על הערכה מספרית כגון VAS.
על הערכת כאב להיות מלווה בהערכה קוגניטיבית בסיסית, תוך
שימוש במילים פשוטות וברורות. לאור שכיחות הכאב הגבוהה והימנעות הקשישים מדיווח
על קיומו, יש להניח שהכאב קיים ולשאול "עד כמה חזק הכאב?", ולא "האם
כואב לך?".
לעתים קרובות, כאב כרוני לא מאוזן, במיוחד בקשישים, מוביל
לפגיעה ביכולת ביצוע תפקודי היומיום הבסיסיים (רחצה, לבוש וניידות) והמורכבים
(בישול, קניות, נהיגה). סיבוכים נוספים של כאב לא מאוזן כוללים: דיכאון, הפרעות
שינה, בדידות, ירידה תזונתית וליקוי קוגניטיבי. כל אלה גורמים לירידה תפקודית
ולפגיעה קשה באיכות החיים של האדם המבוגר.
לכן, על מנת להשיג איזון כאב בגיל זה יש
צורך בהערכה כוללנית ורב מקצועית הכוללת אנמנזה
מפורטת, בדיקה גופנית, כולל הערכה מקיפה של מערכת השריר והשלד, בירור השפעת
מחלת נלוות על שכיחות הכאב ומאפייניו, מתן תשומת לב מיוחדת להשפעותיו הנפשיות,
מידת הפגיעה בתפקוד היומי והחברתי ונוכחות דיכאון. במקביל, יש לברר את השפעתם
של גורמים תרבותיים ופסיכולוגים, כולל אמונות ודעות לגבי כאב, דרכי התמודדות
ושימוש בשיטות התמודדות שונות. כך, גם בעת הערכת השפעת ההתערבות הטיפולית,
יש לאמוד את השפעת הטיפול גם על סיבוכי כאב אלה.
קשישים הלוקים בדמנציה הם בסיכון גבוה יותר להעדר טיפול איכותי
בכאב, עקב חוסר יכולתם לדווח על כאב בדרכים מקובלות. קשישים
רבים עם פצעי לחץ עמוקים אינם מקבלים טיפול אנלגטי כלשהו. כאב אצל קשיש דמנטי
יכול להתבטא בשינויי התנהגות, אי שקט מוטורי, ירידה תפקודית, התנגדות לטיפול,
בלבול גובר ועוד. עקב הקושי בייחוס סימפטומים אלה
לכאב, פעמים רבות מטופלים
קשישים אלה בתרופות הרגעה שונות ולא בתרופות נוגדות כאב.
אומדן כאב בקשישים עם ירידה קוגניטיבית מבוסס בעיקרו על שפת
הגוף וכן על דיווח מטפלים ובני משפחה על שינויים בהתנהגות. שימוש בכלי מדידה
המתאימים לקשישים עם הפרעות קוגניטיביות, כגון Painad,
הוכחו כיעילים בהשגת איזון כאב הולם בקשישים אלה. מחקרים שהגבירו את התודעה
לביטויי כאב אלה ושימוש בכלי אומדן מתאימים הביאו להפחתה ניכרת בשימוש בתרופות
פסיכוטרופיות.
אתגר נוסף באומדן כאב בגיל המבוגר הוא השכיחות הגבוהה של
ממצאים מקריים בבדיקות הדמיה ומעבדה, שייתכן ואינם קשורים כלל לגורם הכאב.
בכל מקרה, תלונות המטופל והבדיקה הגופנית הם שמכוונים את המשך הבירור והטיפול.
גם בהעדר גורם כאב ברור, כל קשיש זכאי להקלה על כאביו.
טיפול בכאב בגיל המבוגר
על מנת להשיג איזון כאב אופטימלי, על תכנית
הטיפול לכלול שיטות טיפול תרופתיות
ולא תרופתיות. מחקרים רבים מצביעים ששילוב טיפולים לא תרופתיים
בתכנית הטיפול מגביר את ההיענות לטיפול התרופתי ואת יעילותו. לכן, בתכנית
טיפול בכאב בקשישים יש לכלול הפניית המטופל להערכה וטיפול פיזיותרפי וריפוי
בעיסוק תוך שימוש
בטיפולים פיזיקליים, כגון: שימוש באביזרי עזר, TENS,
עיסוי רפואי, חימום
וקירור, ובניית תכנית פעילות גופנית מודרגת ומסודרת לשיפור התפקוד. בדומה,
במקרים רלבנטיים, יש לשקול שימוש בשיטות ריפוי משלימות כגון דיקור סיני ושימוש
בתוספי מזון כגון גלוקוזמין, שהראו תועלת בטיפול בכאב במבוגרים. לאור השפעתם
של גורמים נפשיים על כאב, להתערבויות פסיכולוגיות כגון הרפיה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי,
ביופידבק, הסברה וקבוצות תמיכה יש תפקיד משמעותי. בדומה, לאור שכיחות גבוהה
של דיכאון הנלווה לכאב כרוני, יש לברר את הצורך בהתערבות ייחודית לבעיה זו.
בעת החלטה על טיפול תרופתי יש להתחשב בשינויים הפיזיולוגיים
השכיחים בזיקנה כגון הירידה הצפויה בתפקוד הכליה ומסת הכבד. שינויים אלה,
במקביל לירידה בריכוז חלבוני הדם, השינוי
ביחסי מים/שומן ופעילות אנזימים שונים, משפיעים על ספיגה, פיזור, פירוק והפרשה
של תרופות.
מאחר שקשישים נוטלים מספר תרופות בו זמנית, הסיכוי לתופעות
לוואי ואינטראקציות בין-תרופתיות גבוה יותר. כמו
כן יש להתחשב בהשפעת מחלות נלוות ותרופות אחרות בהן משתמש המטופל. למרות הנאמר,
חלק ניכר מתרופות הכאב יעיל ונוח לשימוש גם בגיל המבוגר.
לאור נתונים אלה, בעת רישום טיפול אנלגטי לקשישים, יש להתחיל
במינון נמוך ולעלות במינון באופן הדרגתי. כמו כן יש לשקול מתן התרופה במרווחי
זמן גדולים יותר מאלה המומלצים בצעירים. לאור השכיחות הגבוהה של כאב כרוני,
יש להקפיד על מתן טיפול תרופתי באופן קבוע ולהימנע ממתן תרופה לפי הצורך.
ככל שניתן, יש להימנע ממתן תרופות באופן פולשני. לפי הספרות,
ספיגת תרופות במתן תוך שרירי בקשישים ירודה ופחות צפויה בהשוואה לצעירים,
כך שלמתן תרופה בדרך זו אין יעילות טיפולית גבוהה יותר ממתן אותה תרופה באופן
פומי.
תרופות ספציפיות
ACETOMINOPHEN -
תרופה זו היא תרופת הבחירה למרבית סוגי הכאב בעוצמה קלה עד בינונית. מתן קבוע
ומסודר מגביר את יעילות התרופה. המינון היומי המרבי המומלץ במבוגרים הוא עד
4 גרם ליום, כאשר מומלץ להפחית מינון זה בנוכחות מחלות כבד.
PROPOXYPHENE -
יש החלטה חד משמעית של ארגוני כאב שונים להימנע משימוש בתרופה זו בקשישים לאור
תופעות לוואי נוירו-אקסיטטוריות והעדר עדות על יעילות טובה יותר בהשוואה לתרופות
נוגדות כאב אחרות.
NSAIDS -
שימוש ממושך בתרופות אלו בקשישים מלווה בשכיחות גבוהה של תופעות לוואי כגון
מחלה פפטית, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות, בצקת פריפרית ונטייה לדמם. למרות
דיווחים של שכיחות נמוכה יותר של מחלה פפטית בשימוש בתרופות מקבוצת COX
2 , שימוש
ממושך בתרופות אלו מלווה אף הוא בתופעות הלוואי וככלל, אין להשתמש בתרופות אלו
לזמן ממושך (מעל שבועיים) בקשישים.
TRAMADOL -
גם תרופה זו הוכחה כיעילה במצבי כאב שונים בגיל המבוגר, אך מתן מינון ראשוני
גבוה בקשישים מלווה פעמים רבות בסחרחורת ובבחילה קשה ובעקבותיהן הסתייגות קשישים
משימוש בה. על מנת לשפר את ההיענות לטיפול, בדומה לאופיואידים יש להתחיל טיפול
במינון נמוך ובאופן הדרגתי ואיטי לעלות במינון, כפי שמומלץ על ידי חברות התרופות.
OPIOIDS -
לטענת הארגון הגריאטרי האמריקאי, השימוש באופיואידים מלווה בשכיחות תופעות לוואי
נמוך יותר בהשוואה לשימוש ממושך ב- NSAIDS המסורתיים.
קיימת ספרות נרחבת על התועלת של אופיואידים בגיל המבוגר במגוון מחלות כרוניות
שאינן ממאירות, כגון דלקות פרקים וכיו"ב. בדומה לתרופות אחרות, מומלצת
עלייה הדרגתית במינון עם טיטרציה מתאימה. בנוסף, למרות יעילות מוכחת וטובה של
מדבקות פנטניל בגיל המבוגר במגוון מחלות, לאור מינון ראשוני יחסי גבוה של אופיואידים
בתוכה, יש לרשום תרופה זו אך ורק לקשישים המטופלים כבר באופיואידים.
TRI-CYCLIC ANTIDEPRESANTS -
תרופות אלו, שנועדו לטיפול בדיכאון, יעילות בטיפול בכאב ממקור עצבי. ההשפעה
נוגדת הכאב מופיעה זמן רב לפני ההשפעה נוגדת הדיכאון. למרות יעילותן, לתרופות
אלו תופעות לוואי משמעותיות בעיקר בגיל המבוגר, כגון הפרעות קצב והשפעות
אנטי כולינרגיות הכוללות ליקוי קוגניטיבי והפרעה בתפקוד המעי ושלפוחית השתן.
ולכן, במידה שיש צורך להשתמש בתרופות אלו, יש לתת אותן במינון נמוך ביותר.
לסיכום: על מנת להשיג ולשמור על היענות להמלצות
טיפוליות, יותר מאשר בכל גיל אחר, קיימת חשיבות עצומה לחינוך המטופל ומתן
הדרכה מתאימה למטפלים הראשוניים בו ולבני המשפחה.
המלצות לטיפול איכותי ויעיל בכאב בגיל המבוגר
- יש לברר נוכחות כאב ולאמוד את עוצמתו בכל בדיקה
ראשונית של קשיש, בעת כניסתו למוסד רפואי ובאופן קבוע בהמשך.
- כאב ממושך הפוגע בתפקוד פיזי ונפשי, או באיכות חיים של הקשיש,
מחייב התערבות מיידית ומעקב מסודר על השפעת ההתערבות.
- כלי האומדן המבוססים על שימוש בביטויים מילוליים יעילים יותר.
- בקשישים עם ליקוי קוגניטיבי בינוני או קשה, אומדן כאב והשפעת
ההתערבות עליו מבוססים על שינויים בשפת הגוף ובהתנהגות ודיווח של מטפלים ראשוניים
ובני משפחה.
- כאב ממושך בגיל המבוגר מחייב מתן קבוע של תרופות כאב, אך
יש לשקול שימוש במינונים נמוכים יותר, במרווחי זמן גדולים יותר.
יש להימנע ממתן תרופה באופן פולשני, עד כמה שניתן, כולל מתן
תוך שרירי.
- פראצטמול היא תרופת הבחירה הראשונה בכאב קל עד בינוני ממקור
גרמי שרירי.
- יש להימנע משימוש ממושך בתרופות
מקבוצת NSAIDS המסורתיים ומקבוצת מעכבי COX
2 החדשים, לאור שכיחות תופעות לוואי גבוהה יותר במבוגרים.
- לתרופות אופיואידיות יעילות מוכחת ופרופיל תופעות לוואי נמוך
בהשוואה לתרופות אחרות בגיל המבוגר, ולכן אין לחשוש משימוש בהן. יש להתחיל
את השימוש בהן באופן הדרגתי ומבוקר.
- לטרמדול יעילות רבה בגיל המבוגר. על מנת להצליח בטיפול זה,
בדומה לאופיואידים אחרים, יש להיצמד להוראות היצרן לגבי התחלת הטיפול בתרופה
זו, קרי
התחלה במינון נמוך ועלייה הדרגתית ואיטית.
- למדבקות פנטניל יעילות רבה בטיפול בכאב ממושך בגיל המבוגר,
אך יש לתת תרופה זו רק לקשישים הנוטלים כבר אופיואידים אחרים.
לפעילות גופנית יש תפקיד חשוב בתכנית הטיפול הכוללנית בכאב
בקשישים, על מנת לשפר טווחי תנועה, כוח גס, סיבולת ומצב רוח.
בכל תכנית טיפול בכאב בגיל המבוגר יש לשלב טיפולים תרופתיים
ולא תרופתיים.
- הדרכה וחינוך של צוותים מטפלים מהווים מרכיב משמעותי וחיוני
בתכנית הטיפול בכאב בקשישים.
- בכל קשיש המטופל בכאב יש לערוך בקרה באופן שגרתי על מנת להעריך
את יעילות הטיפול.
ד"ר אמיתי אוברמן, מומחה לרפואה פנימית
וגריאטריה, מ"מ מנהל המחלקה לגריאטריה, מרכז רפואי ע'ש ברוך פדה, פוריה,
מנהל רפואי, הוספיס בית בעמקים, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון
