בופרנורופין הוא תרופה ממשפחת האופיואידים. אופיואיד, בניגוד לאופיאט, הוא תרופה שעובדת על הרצפטורים לאופיואידים אולם הוא לא ממקור צמחי (מורפיום, למשך, הוא גם אופייט וגם אופיואיד). בופרנורפין הוא אופיואיד סמי-סינטתי, ומתוך כלל האופיואידים, הוא היחידי שהוא partial agonist לרצפטורים µ ואנטגוניסט לרצפטורים κ. מבחינת ביטוי קליני, האגוניזם החלקי גורם להשרייה של מעט אופוריה, ויש לו אפקט תקרה, כלומר שמעבר למינון מסוים, רמת האופוריה לא עולה בהתאם למינון התרופה, ולכן הסבירות לצרוך יותר ויותר מהתרופה אינה גבוהה. האגוניזם החלקי מביא גם לכך שסבירות לדיכוי נשימתי כתוצאה ממינון יתר היא נמוכה, בהשוואה לאגוניסט מלא. מבחינת אקוויוולנטיות אנלגטית, 0.3 מ"ג בופרנורפין IM שווה ל 10 מ"ג מורפין IM.

בופרנורפין התגלה לראשונה בשנת 1966 באנגליה ע"י ג'ון לואיס. הרציונל בביצוע המחקר שהניב את גילוי התרופה היה בסוף שנות ה- 50, כאשר קבוצת המחקר חיפשה תרכובת מורכבת יותר ממורפין, שמצד אחד תיתן אפקט אנלגטי טוב כמו מורפין ומצד שני לא תביא לתופעות הלואי הידועות. המחשבה והפיתוח של בופרנורפין כטיפול בבעית התמכרות החל בשנת 1975, ומאמר על כך פורסם ב 1978, שם הועלתה האפשרות ע"י הכותב, Janiski, שבופרנורפין בטוח יותר בהשוואה למתדון. התרופה אושרה רשמית כטיפול בהתמכרות לאופיואידים ע"י ה FDA רק כשלשה עשורים מאוחר יותר.

ההרכב הכימי של בופרנורפין- HCl:

בופרנורפין ניתן במספר צורות בארץ:

1. במדבקה, BuTrans,
2. בכדור ששמו סבוטקס,
3. בכדור ששמו סובוקסון.

1. BuTrans: מדבקות בוטראנס הן מדבקות להדבקה על העור שניתנות לשימוש במשך שבוע במינונים של 5 מק"ג לשעה, 10 מק"ג לשעה, 15 מק"ג לשעה ו 20 מק"ג לשעה. במינון של מעל 40 מק"ג לשעה הוא עלול לגרום להארכה של מרווח QT , אשר עלול להביא להופעת הפרעת הקצב torsades des pointes ולכן אין לעלות מעל מינון זה. תופעת הלואי העיקרית של בוטראנס היא עצירות, אולם כמו כל אופיואיד כמעט, היא עלולה לגרום לסחרחורת, עייפות ותלות. תרופה זו אינה מומלצת לאנשים עם הפרעה בתפקודי כבד. אצל בריאים המטופלים בתרופה זו מומלץ לבצע ניטור של תפקודי הכבד. אין לגזור מדבקות! ההמלצה בהמרת מורפין לבופרנורפין במדבקה (BuTrans) היא לקבוע יחס של 100:1 כדלקמן:

• לחשב מינון יומי של מורפין אצל המטופל (ב 24 שעות)
• להכפיל את המינון ב 10 כדי לקבל את המינון של בופרנורפין ביחידות של מיקרוגרם
• לחלק ב 24, כדי לקבל את המינון ביחידות של מיקרוגרם לשעה, שאלה הן היחידות של BuTrans ולעגל למינון Butrans הקיים הקרוב ביותר

2. סובוטקס (subutex)– בופרנורפין. ניתן כטבליה תת לשונית במינון של 2 מ"ג או 8 מ"ג פעם ביום בלבד. ניתן כטיפול בהתמכרות לאופיואידים ע"י מומחים לגמילה (נרקולוגים), כחלק מתהליך טיפולי בהתמכרות ע"י צוות רב מקצועי. סובוטקס ניתן הרבה פעמים בהתחלת הטיפול בהתמכרות, ליצירת אינדוקציה לקראת גמילה ומבוצע תחת פיקוח הדוק. בהמשך, כשהפיקוח הופך להיות פחות אדוק, ההמלצה היא לעבור לסובוקסון (ראו בהמשך) כטיפול אחזקה (maintenance). יש להפחית מינון התחלתי ולבצע טיטרציה איטית אצל מטופל עם הפרעה בתפקודי כבד.
3. סובוקסון (suboxone) הוא תרופה שפותחה כשילוב של בופרנורפין עם נלוקסון, שהוא אנטגוניסט אופיואידי. סובוקסון נלקח תת לשונית, מה שמאפשר ספיגה טובה של הבופרנורפין וספיגה זניחה של נלוקסון. סובוקסון ניתן כטיפול לאנשים שהתמכרו לאופיואידים ונמצאים במסגרת אמבולטורית במרפאות יעודיות לגמילה מאופיואידים. הסובוקסון ניתן במינונים שונים: 2 מ"ג בופרנורפין+0.5 מ"ג נלוקסון או 8 מ"ג בופרנורפין+2 מ"ג נלוקסון. המינונים המקובלים הם 8-16 מ"ג בופרנורפין ליום. הרציונל בתוספת של הנלוקסון הוא שכאמור, הספיגה שלו זניחה כשנלקח על פי ההוראות, תת לשונית. עם זאת, אם הסובוקסון לא נלקח על פי ההוראות, כלומר אם הוא נלקח בהסנפה או בהזרקה, הוא יפעל במערכת כאנטגוניסט לאופיואידים, מה שיגרום לתסמונת גמילה ברורה אצל המשתמש. ישנם מקרים נדירים של רגישות יתר לנלוקסון גם תחת טיפול תת לשוני, ובמקרים אלו הטיפול באדם המכור יהיה בסובוטקס או במתדון. תרופה זו ניתנת במרכזים בהם עובד צוות המומחה בתמיכה בגמילה מאופיואידים ולא כל רופא מורשה לנפק מרשם לתרופה זו למטופל. יש להפחית מינון התחלתי ולבצע טיטרציה איטית אצל מטופל עם הפרעה בתפקודי כבד.

חשוב לציין שלא כל רופא, וגם לא כל רופא כאב, מוסמך לרשום למטופליו סובוטקס או סובוקסון. רישום תרופות אלו מחייב הכשרה שניתנת על ידי משרד הבריאות, והרופאים המוסמכים רשאים להפיק מרשמים לתרופות הללו אך ורק במסגרת עבודתם במרכז לטיפול המורשה מטעם משרד הבריאות. אחת הפעולות המבוצעות במרכזים לגמילה מאופיואידים היא בדיקת שתן לרמת סמים שונים. התוצאה המתקבלת מסייעת לרופאים המטפלים לבצע מעקב אחר המטופלים הנגמלים. קיים מאגר של שמות הרופאים המורשים בבית המרקחת, לכן קיים פיקוח על הרישום והרוקחים רשאים לנפק את התרופה רק אם הרופא הרושם מורשה. הטיפול בסובוטקס או בסובוקסון אצל אדם שנגמל, במידה והוא אינו צורך אופיואידים או סמים נוספים, יכול להמשך תקופה קצובה בהתאם להחלטה של המטופל עם מטפליו, או להמשך לתקופה בלתי מוגבלת.

מקורות:

• https://www.rxlist.com/subutex-drug.htm#description
• Campbell ND and Lovell AM. The history of the development of buprenorphine as an addiction therapeutic. Ann. N.Y. Acad. Sci.1248 (2012) 124-139
• ד"ר זיו כרמל. סובוקסון לטיפול בהתמכרות לאופיואידים. מתוך גליון medic סל שירותי הבריאות 2014
• Demystifying opioid conversion calculations by Mary Lynn McPherson, page 5