חלק ראשון

פנטניל היא אופיואיד סינטתי ממשפחת הפנילפיפרידין. מדובר באגוניסט טהור של רצפטורי µ והתכונות הפרמקולוגיות שלו דומות לאלו של מורפין, הידרומורפון, אוקסיקודון ואופיואידים נוספים. תרופה זו פותחה ב 1960, בעקבות מחקרים שמטרתם היתה לייצר אופיואידים שמצד אחד הם יותר פוטנטים ממורפין ומצד שני אינם בעלי תופעות הלוואי שיש למורפין בקונטקסט של הרדמה מלאה. החסרונות של מורפין בהרדמה מלאה, עליהם ניסו לפצות באמצעות סינתזה של פנטניל הם האמנזיה הלא מלאה, תגובות היסטמיניות למורפין כמו גרד ודיכוי נשימתי בעת הניתוח ולאחריו. כידוע, התרופה ניתנת גם כטיפול לכאב כרוני. בסוף שנות ה-80 פותחה הפורמולציה הטרנסדרמלית (מדבקה על העור) וב 1993 יצאה לשוק הפורמולציה הטראנסמוקוזלית (דרך רירית הלחי).

שני הבדלים משמעותיים בין פנטניל למורפין הינם:

• הפנטניל הינו פוטנטי מאד, הפוטנטיות שלו היא פי 75-100 בהשוואה למורפין על בסיס השוואה מינונית.
• בניגוד למורפין, פנטניל הוא ליפופילי מאד. הוא עובר במהירות את ה blood brain barrier ולכן במתן בצורות מסויימות הוא בעל השפעה מהירה.

לפנטניל מספר גדול של פורמולציות:

• Parenteral- ניתן להשתמש בפנטניל במתן תוך ורידי בהזרקה, בהזלפה (infusion), תת עורית או תוך שרירית. ניתן כטיפול טרום ניתוחי, בעת הניתוח ולאחר הניתוח. במצבים מסויימים, תרופה זו ניתנת אפידורלית או אינטרטקאלית, בתנאי שהתכשיר לא מכיל חמרים משמרים.
• Transdermal- נקרא גם transdermal therapeutic system (TTS), פורמולציה שמתבססת על דיפוזיה פסיבית של החומר שנמצא במאגר עם ריכוז פנטניל גבוה לעור, שמכיל ריכוז פנטניל נמוך. המדבקות ניתנות לטיפול בכאב כרוני בלבד, הן ממקור ממאירות והן מסיבות אחרות. השם המסחרי של המדבקות שניתנות בארץ הוא פנטה. הוא מוכר גם כמדבקת דורג'סיק.
• Transmucosal- ניתן דרך הריריות במתן תת לשוני ככדורים (אבסטרל), כספריי לאף (Lazanda) או כספריי תת לשוני (subsys). ניתן באינדיקציה יחידה כטיפול לכאב מתפרץ אצל אנשים הסובלים מממאירות.
• Transbuccal- ניתן ע"י שפשוף ברירית הלחי (Actiq), ספיגה באמצעות החזקה בסמוך ללחי (Fentora) או buccal film (Onsolis) . ניתן באינדיקציה יחידה כטיפול לכאב מתפרץ אצל אנשים הסובלים מממאירות, אם כי ה actiq קיים גם בערכות טיפוליות של חובשים קרביים בצה"ל וניתן לפצועי טראומה הסובלים מכאב חריף.

חשוב לציין שבמעבר מפורמולציה אחת של פנטניל לפורמולציה אחרת, אין לעשות המרה של מ"ג למ"ג! ישנן טבלאות יעודיות שמציגות את ההמרה!

בספר של בוניקה בעמ' 693 מופיעה טבלה, המדגימה את ההבדלים הפרמקוקינטיים בין הפורמולציות.

 

מינון מומלץ ומינון מקסימלי:

הדיון על מינונים מתייחס לטיפולים בפנטניל בכאב, ולא בקונטקסט של הרדמה וטיפול נמרץ.

הטיפול בפנטניל במדבקה אינו מומלץ למטופלים שהם opioid naïve. בכל הפורמולציות, הוא גם אינו מומלץ לרוב לטיפול בכאב חריף שאינו ממקור של ממאירות (אם כי ניתן כאמור בנסיבות ספציפיות כמו טראומה במסגרת צבאית).  מטרת הטיפול בפנטניל במדבקה עורית הינה לתת רמה יציבה של טיפול תרופתי ארוך טווח למטופלים הסובלים מכאב כרוני יציב. המדבקה קיימת בחמישה מינונים: 12 מק"ג לשעה (בפועל המינון הוא של 12.5 מק"ג לשעה), 25 מק"ג לשעה, 50 מק"ג לשעה, 75 מק"ג לשעה ו 100 מק"ג לשעה. את המדבקה יש להחליף כל 72 שעות. חשוב לציין שקצב הספיגה של החומר במדבקה שונה מאדם לאדם ותלוי בגורמים רבים, בינהם מסת השומן.

פנטניל כטיפול פרי אופרטיבי במערכת של patient controlled analgesia:

המינונים המוצעים לטיפול ב PCA מוצגים להלן (מתוך UpToDate):

טיפול פוסט-אופרטיבי:

דרך הוריד: 25-50 מק"ג כל 5 דקות לכאב בינוני או 50-100 מק"ג כל 2-5 דקות לכאב חמור, עד לשיכוך כאב או עד להופעת תופעות לוואי לא רצויות.

דרך השריר (IM): ככלל, רצוי להמנע מטיפול IM, אך אם אין שום אפשרות לתת טיפול תוך ורידי, יש לתת 50-100 מק"ג כל שעה- שעתיים לפי הצורך.

כאב חמור שאינו ניתוחי (כמו טראומה למשל): דרך הוריד: 25-50 מק"ג או 0.35-0.5 מק"ג/ק"ג כל 30-60 דקות לפי הצורך. יתכן שיהיה צורך לתת טיפול לעיתים קרובות עקב משך פעילות קצר של התרופה.

כאב כרוני:

מדבקת פנטניל:

יש להפסיק את כל הטיפול הקבוע באופיואידים לפני התחלת טיפול במדבקת פנטניל. מומלץ לבצע חישוב של מינון אקוויוולנטי למורפין פומי ל 24 שעות, על נמת לחשב מה יהיה המינון ההתחלתי של מדבקת הפנטניל. ישנן מספר טבלאות שמסייעות בקביעת המינון של מדבקת הפנטניל, להלן טבלה מוצעת מ UpToDate. חשוב! אין להשתמש בטבלה כטבלת המרה ממדבקת פנטניל לאופיואיד אחר!!! המרה כזאת עלולה לסכן חיים! זוהי לא טבלה של equianalgesic doses:

 

 

 

מקורות:

אתר UpToDate

Bonica’s Management of Pain, 5^th edition, pages 693, 1345

Stanley, TH. The History and Development of the Fentanyl Series. J Pain Symptom Manage 1992; 7:s3-s7

Demystifying opioid conversion calculations by Mary Lynn McPherson, 2011 update, page 83-84