הכר את המומחה, והפעם עם ד"ר גילה גאיל-טורטן, מומחית לרפואת משפחה ופסיכותרפיסטית, עוסקת בטיפול בכאב במרפאת נאות שקמה בראשון לציון, מנהלת FEELING GOOD ISRAEL.
ספרי לנו על עצמך: היכן גדלת, היכן למדת רפואה ותחומים נוספים, היכן ובמה התמחית, איך הגעת לעסוק בטיפול בכאב ומהו תחום ההתמקצעות שלך בטיפול לשיכוך כאב.
נולדתי בתל אביב וגדלתי בהרצליה. אחרי הצבא בחרתי ללמוד רפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, כיוון שאהבתי את הרעיון החלוצי והגישה ההומניסטית של הפקולטה לרפואה בבאר שבע. בחרתי להתמחות ברפואת משפחה מאותן סיבות, וגם בגלל החשיבות שאני מייחסת לקשר הממושך והבלתי אמצעי עם המטופלים שלי.
עם סיום ההתמחות החלטתי ללמוד גם את התחום הפסיכו- סוציאלי של הטיפול ולמדתי טיפול משפחתי . חיפשתי מקום לעשות פרקטיקום והתנדבתי בלשכת הרווחה של המועצה האזורית "אשכול" בעוטף עזה.
במקביל, השתתפתי בבית ספר לכאב שדר' יורם מור העביר במסגרת לימודי המשך למומחים ברפואת משפחה – ולאחר מכן הצטרפתי לעבוד במרפאת כאב שניונית של קופת חולים כללית בראשון לציון. מזה למעלה מעשור שאני זוכה להימנות על צוות מרפאת כאב ייחודית זו ,שמשלבת גישה ביו-פסיכו- סוציאלית. כל חברי הצוות במרפאה הם רופאי משפחה ( פרט למנהלה- דר' מור, שהוא מומחה בשיקום ובכאב) וכל אחד מאיתנו מתמחה בתחום טיפולי אחד או יותר על מנת לגוון ולהעשיר את המענה שאנו נותנים למטופלינו.
תוך כדי העבודה במרפאה סיימתי לימודי תעודה לפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית –CBT. במסגרת לימודים אלו, נחשפתי לגישה טיפולית פורצת דרך, שנקראת TEAM CBT . גישת טיפול יעילה, שאפשר לשלב בה כל כלי טיפולי כמעט, אשר למעשה, מאפשרת יצירת קשר אמפתי, חם וקרוב עם המטופל על מנת לתת לו הרגשת בטחון, ומשתמשת בכלים פרדוקסאליים על מנת להגביר את המוטיבציה לשינוי אצל המטופלים. בשלש השנים האחרונות אני מנהלת את מכון FEELING GOOD שמהווה שלוחה של המכון האמריקאי באותו שם, ונעזרת בכלים אלו גם בטיפול במרפאת הכאב.
אחד מהכלים הטיפוליים העיקריים שלך במרפאת הכאב בה את עובדת הוא CBT, cognitive behavioural therapy. מה זה CBT, אילו סוגים של תרפיה קיימים ואיך את רואה את התועלת בטיפול הזה. האם יש מטופלים ש CBT מתאים להם יותר מלאחרים?
CBT – טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול פסיכותרפי ממוקד מטרה, מבוסס מחקרים וקצר מועד. בטיפול משולבים כלים, שמשותפת להם התפיסה, כי שינויים בדפוסי החשיבה האוטומטיים יגרמו לשינוי משמעותי ברגשות ובהתנהגות, וכתוצאה מכך גם באיכות החיים.
השיטה פותחה על ידי דר' אהרון בק ואלברט אליס ומתבססת על ההנחה, שעולמנו הרגשי מושפע מהאופן בו אנחנו חושבים על עצמנו ועל העולם. הפרשנות שכל אחד מאיתנו נותן למציאות יוצרת דפוסי חשיבה, שמתקבעים למחשבות אוטומאטיות. חלקן לפחות , עלולות לעורר בנו רגשות לא נעימים כמו פחד, כעס או תסכול ואף תחושות לא נעימות כמו חרדה או כאב. הטיפול מנסה ליצור שינוי של דפוסי חשיבה לא יעילים, על מנת לשנות את הרגשות, התחושות וההתנהגות ולהשיג שיפור באיכות חייו של המטופל.
דר' דיויד ברנס, פסיכיאטר שהיה מתמחה של דר' אהרון בק בפילדלפיה בשנות ה-80 של המאה הקודמת,התלהב מאד מהגישה ועזר לפתח כלים רבים של CBT. אבל, למרות הכלים היעילים גם בשיטה זו נותר אחוז לא קטן (30%-50%) של מטופלים שאינם מצליחים להשיג שינוי משמעותי. בשפה המקצועית אנו מכנים זאת " התנגדות". בעזרת מחקרים, שבחנו משתנים רבים, דר' ברנס הגיע למסקנות פורצות דרך לגבי הסיבה שמטופלים מתנגדים לשינוי, ופיתח דרכים יעילות לבצע הערכה של הקושי ולאפשר למטופל להגיע לשינוי הרצוי לו.
גישה טיפולית זו נקראת TEAM CBT,והיא מחלקת את ההתנגדות לשני סוגים: התנגדות לתוצאה והתנגדות לתהליך.
התנגדות לתוצאה היא האמביוולנטיות של המטופל בקשר לשינוי- התנגדות מודעת או לא מודעת לשינוי המצב ולקבלת תוצאה חיובית לטיפול.
התנגדות לתהליך היא הקושי לבצע את מה שנדרש על מנת להשיג את התוצאה הרצויה.
ללא התייחסות לשני סוגי ההתנגדות האלו – קשה להצליח להניע את המטופלים לבצע את השינוי, שהם רוצים לעצמם, ולכן, תוצאות הטיפול מאכזבות, הן במחקרים הקליניים והן בעולם הטיפול המעשי.
TEAM הוא ראשי תיבות של 4 שלבי הטיפול:TESTING,,EMPATHY
AGENDA (SETTING ASSESSMENT OF RESISTANCE),METHODS .
איך כל זה קשור לטיפול בכאב כרוני?
כאב כרוני הוא מחלה בפני עצמה, שעלולה לפגוע בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי והתעסוקתי. למרות התקדמות גדולה במחקר ובידע הרפואי בנושא הכאב, הרי שמורכבות התופעה על רבדיה השונים דורשת מהמטפל הבנה ומיומנויות התערבות רב תחומיות. מטופל הסובל מכאב כרוני, עובר בדרך כלל מסע ארוך בין מרפאות ורופאים, ומשווע לדמות טיפולית מקצועית וגם מיטיבה, מכילה ובטוחה שתרכוש את אמונו. על ידי יצירת קשר אמפתי בין המטפל למטופל מתאפשר תהליך אותנטי של בירור האג'נדה של המטופל (מה באמת הוא רוצה), האמביוולנטיות של המטופל בקשר לשינוי, וההתנגדות שלו למה שיידרש ממנו על מנת להשיג את השינוי הרצוי לו.
גישה זו מכבדת את המטופל ומטילה עליו להיות אחראי על עצמו (האג'נדה שלו), ונותנת כלים למטפל ליצור מרחב מכבד,חם ואמפתי עבור המטופל, לברר מה מונע מהמטופל להשיג את מבוקשו ולהימנע מלהיקלע למעגלי קסמים לא יעילים, מייאשים ושוחקים.
על מנת שהטיפול יהיה יעיל חייבת להיות תקשורת יעילה, ולכן אי אפשר לטפל במי שקיימות איתו מיגבלות שפה וגם דרוש מינימום של יכולת קוגניטיבית . יש לציין שניתן לעבוד בגישה גם עם ילדים מגיל 9.
מרפאת הכאב בה את עובדת הינה ייחודית, משום שמדובר במרפאה בקהילה ולא מרפאה בבית חולים. מהן החוזקות של מרפאה כזו? מהן החולשות?
כאמור,מרפאת כאב נאות שקמה של קופת חולים כללית בראשון לציון, היא מרפאה ייחודית מכמה בחינות.
אנו מקבלים מטופלים, שמופנים אלינו ממרפאות ראשוניות של רפואת משפחה,מאורטופדים ונוירולוגים בקהילה. מטופלים אלו מיצו את הטיפול שרפואה ראשונית יכולה לספק להם, אך אינם זקוקים לטיפולים הפולשניים שניתנים במרפאות כאב בבתי חולים. למעשה, אלו מרבית חולי הכאב הכרוני.
לכל מטופל חדש מוקדשת שעה שלמה בפגישה הראשונה על מנת לקבל אנמנזת כאב מפורטת, שמתייחסת בהכרח גם ל"דגלים צהובים", לבצוע בדיקה גופנית מתאימה ולהכנת תכנית טיפולית. סיכום הביקור מועבר לרופאי המשפחה, על מנת לשמור על רצף טיפולי. בהמשך אנו יוצרים קשר טלפוני עם המטופל, כדי לברר אם התכנית מיושמת ויעילה וכדי לעשות שינויים בהתאם לצורך. כשיש צורך, המטופל מוזמן להמשך טיפול או ייעוץ לפגישה חוזרת במרפאה.
פרט לידע בטיפול תרופתי ,לכל אחד מרופאי המרפאה מיומנות טיפולית ייחודית. אנו משתמשים באמצעים שמרניים כמו דיקור יבש, קינזיוטייפינג, קריותרפיה, וגם בטיפולים יותר פולשניים כהזרקות וגם הזרקות תחת אולטראסאונד.
בהתאם לצורך, מטופלים מסויימים מגיעים אלי לטיפול פסיכותרפי בגישת TEAM CBT.
אחת לחודש מתקיימת ישיבת צוות ובה אנו מעבירים תוכן לימודי, ומתייעצים לגבי המטופלים בינינו.
כרופאים, העבודה במרפאת כאב זו מאתגרת ומתגמלת, מעשירה את הידע ואת המיומנויות האישיות של כל אחד מאיתנו, ומאפשרת לנו כרופאי משפחה להתמקצע בתחום הכאב.
כמו כן, בגלל הקשר עם רופאי הקהילה הרצף הטיפולי יכול להישמר ברמה יותר טובה, ולעיתים, מתאפשר טיפול בשלבים יותר מוקדמים של בעיה לפני הפיכתה לבעיה כרונית ויותר קשה.
יחד עם זאת, עקב ריבוי המקרים ומיעוט הרופאים בצוות נוצרת רשימת המתנה ארוכה ומתסכלת.
האם תוכלי לספר על מטופל או מטופלת (או מטופלים) שזכור/ה לך במיוחד?
אני רוצה לספר על שתי מטופלות מהמרפאה.
המטופלת הראשונה, איננה מטופלת שלי, אבל, בכל הזדמנות אני מספרת עליה כדי להבהיר את נושא ההתנגדות והחשיבות של ההתייחסות לנושא זה.
מדובר במטופלת קשישה, שהגיעה למרפאת כאב לביקורים חוזרים במשך זמן רב. היא היתה מגיעה אחת לחודש חודשיים בלווי אחד הבנים שלה. הכאב שלה לא נפסק וכמעט שלא הגיב לאף אחד מהטיפולים הרבים שהוצעו לה, מה שיצר תסכול רב אצל הרופאה שטיפלה בה. באחד הביקורים, הרופאה שאלה את המטופלת שאלה שהתייחסה להתנגדות לתוצאה, ולהפתעתה, הסתבר לה, שהמטופלת כלל אינה רוצה להיפטר מהכאב , כיוון "שבזכותו" היא מקבלת תשומת לב והתייחסות מבניה, לפחות אחת לחודש חודשיים.
לא תמיד קיימת רמת מודעות כזו למטופלים שלנו.עם זאת, האותנטיות והכנות של המטופלת מעידים על הקשר המעולה שנוצר עם הרופאה, שאיפשר לה לדבר ברמת פתיחות ופגיעות כזו.
מטופלת שניה שזכורה לי,סבלה מתסמונת כאב קשה במיוחד, שגרמה לה לאבד את עבודתה, את פרנסתה ואת כבודה העצמי. מאישה עצמאית ובעל יוזמה היא הגיעה ל"פת- לחם", ונאלצה לחזר אחר עובדי לשכת הרווחה על מנת לקבל משלוחי אוכל, שלא תמיד הגיעו. בוועדות בבטוח לאומי היא הרגישה מושפלת ופגועה, מחוסר האמון והיחס המזלזל של הרופאים, ומאוזלת ידו של עורך הדין ששכרה. התנהגותה היתה בדרך כלל תוקפנית ומאיימת.
הכאב הפיסי והנפשי שחוותה גרם לה לדיכאון, לחוסר אונים ולחוסר תפקוד. היא לא יצאה ימים שלמים מפתח ביתה, ורוב הזמן שכבה במיטה וצפתה בטלוויזיה. גם היחסים עם בעלה התדרדרו לשפל, עד כדי מחשבות על פרידה.
לשבת מולה גרם לי להרגיש חוסר אונים ואשמה והיא חשה כעס ותסכול עצומים . לאחר מספר פגישות בהן שטחה לפני בפרוטרוט את החוויות המתסכלות שלה, כשהיא לא חוסכת אף פרט, הצלחתי להבין ולתת תוקף לכעס ולתסכול שלה. השתמשתי ב-5 עקרונות של תקשורת יעילה– הכלי המעולה של TEAM CBT לבטא אמפתיה ולתת לה תחושה, שאני באמת באמת מבינה אותה, רואה את הקושי שלה ומכבדת אותו ואותה. היא היתה זקוקה לקבל הכרה, תוקף והצדקה לרגשות ולהתנהגות שלה. זה היה המכשול העיקרי, שלא איפשר לה להרגיש בטוחה ומובנת ולהיפתח בפני אחרים, שרצו לעזור לה ולתת לה פתרונות או שכעסו על ההתנהגות האגרסיבית שלה ודחו אותה. כמו במטה של קסם, לאחר שזכיתי באמונה, תחושת הכעס שלה התחלפה במוטיבציה לעשייה, וליצירת קשר, והאדם היוזם, המיטיב והחומל שבה היה יכול לבוא לידי ביטוי.
תחושת הסיפוק והשמחה כשמטופל מצליח לעשות שינוי ולו הקטן ביותר, לא תסולא בפז.
לסיום, מהם החלומות שלך? מה היית רוצה לעשות "כשתהיי גדולה"? מהן שאיפותיך לעתיד?
העבודה במרפאת כאב עשויה להיות מעניינת, מספקת ומלהיבה אך גם עלולה לגרום לעומס רגשי, לשחיקה וקהות חושים. מעבר לרכישת ידע והתמקצעות בתחום, כדאי לסגל גישה חומלת, אמפתית ומכבדת למטופלים. התייחסות כזו תאפשר ברית טיפולית חזקה,היווצרות אמון וכבוד הדדי ותגביר את הסיכוי להצלחת הטיפול .
החלום שלי, הוא ללמד כמה שיותר רופאים ומטפלים את הגישה המעולה של TEAM CBT על מנת שיוכלו לעזור ליותר מטופלים וגם לעצמם, להרגיש יותר מיומנים ובטוחים, פחות שחוקים ולעבוד מתוך שמחה והתלהבות.
תודה רבה!
