• ספר על עצמך: היכן גדלת, היכן למדת רפואה, במה התמחית, מדוע בחרת להתמחות בטיפול לשיכוך כאב, מה עשית ב fellowship ומה אתה עושה כיום.

נולדתי וגדלתי בקריית גת. למדתי רפואה בירושלים (אחרי התלבטות קצרה עם וטרינריהJ ) ולאחר מכן עשיתי סטאז' בנהריה ועברתי להתמחות בתל אביב, ובכך השלמתי מגורים בארבע כנפות הארץ. התחלתי התמחות בנוירולוגיה באיכילוב אולם לאחר שנה עברתי להתמחות ברפואה פנימית ונשארתי לאחר מכן כשנה נוספת בתור רופא בכיר במחלקה הפנימית. במקביל התחלתי לימודי דוקטורט בחקר המוח באוניברסיטת תל אביב. השילוב של עניין בנוירולוגיה ופסיכיאטריה, עבודה עם חולים מורכבים במחלקה הפנימית ומחקר במדעי המוח הוביל אותי לחשוב על התמחות-על בכאב כשדה שמפגיש את תחומי העניין השונים שלי בבית מקצועי אחד. אחרי שסיימתי את ההתמחות בכאב ואת לימודי הדוקטורט נשארתי לעבוד במכון הכאב באיכילוב במקביל לעבודה כחוקר במכון סגול לתפקודי המוח. בהמשך נסעתי להשתלמות קלינית מחקרית של כשנתיים בלונדון, במרכז הגדול באירופה לרפואת כאב ונוירומודולציה פולשנית. לפני שלושה חודשים חזרתי לארץ ואני עובד כיום באיכילוב.

 

• מהם תחומי העניין העיקריים שלך כרופא כאב? ספר על מרפאת הנוירומודולציה שבה אתה עובד. מהי נוירומודולציה לא פולשנית? אצל אילו מטופלים היא עשויה לעזור בשיכוך כאב? האם נוירומודולציה לא פולשנית יכולה לעזור למטופלים הסובלים מבעיות שאינן כאב?

אני מתעניין בתחומים רבים ברפואת כאב, בעיקר בכאבי גב, בתסמונות כאב נוירופתי מורכבות, פיברומיאלגיה, ובנוירומודולציה פולשנית ולא פולשנית. אני עובד במכון הכאב במרפאת הכאב הכללית ובמקביל גם במרפאת הנוירומודלוציה שלנו. באופן כללי ניתן להגיד שחלק משמעותי בעבודתנו הטיפולית כרופאים העובדים עם חולי כאב כרוני שאין אפשרות טיפולית לטפל במחלת הבסיס הגורמת להם לכאב, היא לשנות את עיבוד הכאב במערכת העצבים של החולים שלנו. אנחנו עושים זאת על ידי תרופות, על ידי השתלת מערכות לגרייה עצבית, על ידי טיפולים לא תרופתיים ומשלימים כמו היפנוזה או מיינדפולנס, ועל ידי שיחות טיפוליות שאנחנו או בעלי מקצוע אחרים עורכים עם המטופלים. בשנים האחרונות ישנו מאמץ לפתח שיטות טכנולוגיות חדשניות לשינוי הפעילות העצבית הפריפרית והמרכזית אצל חולי כאב. רובנו מכירים את האפשרויות הפולשניות יותר כמו מערכות חדשות לגרייה שדרתית, או אלקטרודות מוחיות עמוקות וכו. אבל במקביל ישנו שדה הולך ומתפתח של טכנולוגיות לא פולשניות למטרה זו. סוג אחד של טיפולים הוא סטימולציה לא פולשנית של הקורטקס  – זו נעשית או על ידי מגנטים חזקים TMS)) או על ידי אלקטרודות חשמליות (tDCS) . במסגרת הטיפול מזהים את אזור המוח המתאים ומעבירים או משרים בו זרם חשמלי שמשנה את הפעילות שלו ושל רשתות מוח הקשורות אליו. הגישה השניה נקראת נוירופידבק – טכנולוגיה שבה החולה מחובר למכשיר EEG יחד עם תוכנות ייעודיות מתוחכמות אשר יודעות לקרוא ולהציג לחולה בזמן אמת את הפעילות באזורי מוח ספציפיים שרלוונטיים להפרעה ממנה הוא סובל. באופן זה אנו יכולים ללמד חולים לשנות את הפעילות באזורי מוח אלו ובכך לשנות את עיבוד הכאב. במקור, השיטות הללו החלו כטיפול לדכאון עמיד שלא מגיב לתרופות או להפרעות קשב וריכוז, ואף קיבלו אישור FDA לטיפול בחולים כאלו. גם כיום זהו השימוש הנפוץ יותר של גרייה מגנטית למשל. בהמשך, הצטברו עדויות של היעילות שלהן אצל חולים עם כאב כרוני, בעיקר כאב נוירופתי ופיברומיאלגיה. אנחנו באיכילוב פרסמנו מחקר חדשני, לדוגמא, שהראה שקורס טיפולי של נוירופידבק מיוחד המכוון למערכת הלימבית (המעורבת מאד בעיבוד רגשי) מסייע לשינה ולכאב אצל חולות פיברומיאלגיה. כיום, אלו שיטות שמומלצות לשימוש בחולי כאב כתוספת בכדי לסייע בטיפול או לאחר כשלון טיפול תרופתי. אנחנו באיכילוב מציעים את השירות הזה לחולים מתאימים לאחר פגישת הערכה אצלנו. לצערי, הטיפולים הללו פרטיים ואינם עדיין בסל התרופות ולכן לא זמינים לחלק ניכר מהחולים שלנו.

• אתה גם רופא, MD וגם חוקר לאחר דוקטורט, PhD. ספר קצת על המחקר שאתה מבצע (או ביצעת) בימים אלה.

המחקר שלי מקיף כמה תחומים, שכולם קשורים בעיבוד המוחי המורכב של חוויית הכאב ובדרכים טיפוליות לשנות את חוויית הכאב על ידי שינוי הפעילות המוחית. אספקט אחד הוא הקשר בין מערכות המשתתפות בעיבוד כאב ורגש במוח והאינטראקציות ביניהן. כולנו מכירים את הקשר הקליני ההדוק בין כאב להפרעות רגש ושינה ואני מתעניין במנגנונים הנוירוביולוגיים שקשורים לזיקה הזו. לדוגמא המחקר שעליו דיברתי קודם שבדק מודולציה של המערכת הלימבית, שקשורה לעיבוד רגשי, בחולות פיברומיאלגיה. מחקר נוסף שסיימנו וכעת נשלח לפרסום הראה על ידי שימוש ב-EEG שחולות פיברומיאלגיה מראות קשב שונה ומוגבר לגירויים בעלי משמעות רגשית שלילית ומתקשות להבדיל בין גירויים שליליים לנייטרליים – הכל נצבע בצבעים שליליים. עכשיו אנחנו בשלבי סיום של מחקר גדול שבוחן את הדמיון והשוני בין עיבוד כאב רגשי לבין כאב גופני במוח, והתגובה של שני אלו למתן קטמין – תרופה המשנה את תפיסת הגוף וגם גורמת לדיסוציאציה. שדה נוסף שמעניין אותי הוא תרופות משנות תודעה או פסיכדליות והשימושים הקליניים האפשריים שלהן – עשינו כמה מחקרים עם קנביס, כולל מחקר ראשון מסוגו שהראה שבחולי כאב נוירופתי קנביס גורם לירידה בקישוריות בין אזורי רגש ותחושה במוח, ואולי זה חלק מהמנגנון האנלגטי המורכב שלו. עבדנו גם עם קטמין והשפעתו על דכאון (כאב נפשי), כאב ותפיסת הגוף, ואנחנו מתכננים להמשיך ולבחון חומרים מעניינים אחרים. בעיקר אני אוהב כחוקר פרוייקטים שהם שיתופי פעולה בין מעבדות ומרכזים שבהם כל אחד מביא את נקודת המבט האישית שלו, את השאלות שמעניינות אותו ואת הידע המיוחד שלו.

• בשל משבר ה COVID-19, מרפאות כאב רבות שינו את דפוס פעולתן, ועברו לערוך ביקורים טלפונים, כדי לחסוך למטופלים, בעיקר המבוגרים שבינהם, ביקורים פיזיים במרפאה והתקהלות. האם לדעתך יהיה שנוי לטווח הרחוק בדרך שבה אנחנו פוגשים מטופלים ומטפלים בהם? כיצד אתה רואה את התנהלות המרפאות בעתיד, בעקבות משבר זה?

אני חושב שכמובן מוקדם מדי לנבא את ההשפעה של התקופה המוזרה שאנו חווים כעת על רפואת הכאב בעתיד. בעולם וגם אצלנו מדברים הרבה כמובן על העברת חלק מהנעשה במרפאות הכאב לקהילה ולרשת – ביקורי רופא ומעקב וירטואליים או טלפוניים, מרשמים דיגיטליים, אפליקציות חכמות למעקב אחר חולים בקהילה (תרופות, מעקב סימפטומים, שינה ופעילות גופנית), קורסים וירטואליים אישיים של CBT ושל פיזיותרפיה וספורט ואפליקציות של מדיטציה, שיפור שינה וכו'. כבר יש מחקרים שמראים שגם רופאים וגם חולים מאד מרוצים מהאפשרות לבצע חלק מהטיפולים ללא הגעה פיזית למרפאה, גם בלי קשר לסיכוני קורונה. כל אלו הן תוספות מבורכות מאד מבחינה קונספטואלית וגם לוגיסטית, ואני מאד מקווה שחלק מהחידושים, בעיקר ביקורי מעקב של חולים כרוניים, יוכלו להמשיך ולהעשות בצורה מקוונת. אבל האמת היא, שבעיני אנשים הם בעלי זכרון קצר מאד ויכולת הסתגלות מהירה, ורוב הסיכויים שברגע שימצא חיסון פשוט נחזור לאותו מקום שהיינו בו קודם.

• הינך חבר בועד האגודה הישראלית לכאב מזה מספר שנים. ספר קצת על הפעילות של הועד, היעדים והשאיפות לעתיד של האגודה ומערך הטיפול בכאב בארץ.

האגודה לכאב היא באמת גוף מיוחד בנוף הרפואי בארץ כי בנוסף להיותה הארגון המייצג של רופאי הכאב בישראל היא גוף מולטידיסציפלינרי המאגד רבים אחרים העוסקים במקצועות המטפלים בחולי כאב, ובכך כוחה. היא מהווה פלטרפורמה למפגש של אנשים רבים עם תפיסות מאד שונות לגבי הטיפול בכאב, הן פרטנית והן מערכתית, והדיונים בה תמיד מרתקים. הנושאים העיקרים העומדים בפני הועד הנוכחי הם בכמה חזיתות משלימות. ראשית, רפואת הכאב היא יחסית מקצוע צעיר ולכן אנחנו חייבים לשים דגש מהותי על קביעת הליבה של המקצוע שלנו – מה צריך לדעת כל רופא לגבי טיפול בכאב ומהי ליבת ההכשרה הנדרשת ממומחה ברפואת כאב. כיון שכך אנו עוסקים הרבה בקידום החינוך לרפואת כאב במסגרת ההתמחות הרפואית ובמסגרת לימודי המשך ברפואה, בבניית בחינות ההתמחות וביצוע שינויים לפי הצורך ובמאבק בהטעיית הציבור באשר למומחיות ברפואת כאב. נושא קריטי שני הוא הפער האדיר בין כמות החולים הנזקקים לרפואת כאב טובה לבין מיעוט מרפאות כאב מקצועיות, המשאבים והשירותים בבתי החולים. לצורך כך הועד שם לו למטרה את חיזוק רפואת הכאב בקהילה והקשר בין בתי החולים למרפאות הכאב בקהילה. כולנו מסכימים שרוב חולי הכאב צריכים להיות מטופלים במסגרת הקהילה ורק מיעוטם בבתי החולים. נושא גדול שלישי שהועד עוסק בו הוא קידום מחקר הכאב בארץ. האגודה מחלקת מענקי מחקר מדי שנה, ומקדישה חלק ניכר מכנסיה תמיד להצגת מחקרים חדשניים בכאב וליצירת אפשרויות להכרות ושיתופי פעולה בין קלינאים וחוקרים. בעיני זה אחד הדברים שהם הקריטיים ביותר לקדם את רפואת הכאב כמקצוע רציני ומעמיק, ולבסס אותנו כדיסציפלינה רפואית בעלת משמעות ונוכחות בארץ ובעולם. בנוסף, הועד עוסק כמובן בתחומים נוספים רבים כמו קביעת מדיניות כלפי טיפולים חדשניים כמו קנביס ברפואת כאב, יעוץ לועדה המדעית של הר"י בנושאי כאב, שמירה על קשר עם אגודות כאב מקצועיות בעולם ועוד.

תודה רבה!