שלום לפרופ. אילון איזנברג, מומחה לטיפול לשיכוך כאב וחוקר בבי"ס לרפואה של הטכניון בחיפה.

1. ספר קצת על עצמך, היכן גדלת, היכן למדת רפואה, היכן התמחית, באיזה תחום וכיצד הגעת לתחום הטיפול בכאב?
   
   נולדתי בירושלים, גדלתי בתל אביב ואת רוב חיי המקצועיים אני מעביר בחיפה. למדתי רפואה באוניברסיטת תל אביב ולאחר שירות צבאי כרופא במסגרת העתודה האקדמאית התמחיתי בנוירולוגיה ברמב"ם. האמת היא שהגעתי לעולם הכאב דרך הנוירולוגיה. במחלקה טופלו חולים עם בעיות נוירולוגיות שונות, אשר התבטאו אצל חלק מהם, בין היתר, גם בכאב.באותה תקופה, שנות ה 80 של האלף הקודם, לא היה מענה לכאב, לא מן הפן האבחוני ווודאי שלא ניתן מענה טיפולי. לכן, תוך כדי ההתמחות, התחלתי לבקר במרפאת הכאב של בית החולים רמב"ם שהיתה אגב, מאד מצומצמת באותם ימים. כך נחשפתי לעולם הכאב, חשיפה שהביאה אותי להחלטה על נסיעה לחו"ל לצורך השתלמות בתחום הכאב. נושא הכאב היה בארה"ב מפותח הרבה יותר מאשר בארץ באותה התקופה. שהיתי לצורך זה בבוסטון במשך שלוש שנים ובמהלכן נחשפתי לעומק לאבחון וטיפול בכאב חריף, כרוני ואונקולוגי ולמחקר.

   ב 1993 חזרתי לרמב"ם ושם הוטל עלי ניהול מרפאת הכאב, תפקיד אותו עשיתי במשך 19 שנה. זכיתי לציין כמה אבני דרך לאורך השנים. בתחילה זאת היתה מרפאה. בהדרגה גדלו מספרי המטופלים ומגוון הטיפולים שנתנו להם. משרד הבריאות הכיר במרפאה כיחידה עצמאית ולפני מספר שנים היחידה הפכה למכון, המקביל בפועל למחלקה. היתה בכך הכרה רשמית בכאב כתחום חשוב ומתפתח. אני מוכרח לומר, בכל השנים האלה עבדנו קשה. בתחילה הייתי עדיין צעיר ולא מנוסה בעבודה קלינית, במחקר ובניהול. הכל היה צריך להתפתח במקביל. צריך לזכור שלא היו דפוסים קבועים של התנהלות בתחום הכאב כמו שקורה במחלקות ממוסדות. במקביל לפיתוח יכולות קליניות וכישורים עצמיים, היה צורך לגייס אנשי מקצוע שכמעט ולא היו קיימים בארץ, לטפח אותם מקצועית ע"י חינוך והוראה ובנוסף לפתח תכנית מחקר עשירה, אשר הניבה במרוצת השנים עשרות רבות של פרוייקטים מחקריים ופרסומם. במקביל בנינו תכנית הדרכה בבי"ס לרפואה של הטכניון ובמסגרת לימודי המשך לרופאים לאחיות ולבעלי מקצועות רפואה נוספים. עם כל זאת אין ספק שגולת הכותרת היתה יסוד התמחות ברפואת כאב ב 2010. זאת היתה ההכרה הפורמלית בכאב כמקצוע מוכר.

   חשוב לי להדגיש שלאורך כל השנים לא עבדתי לבד אלא עם צוות מעולה במכון הכאב ברמב"ם, עם סטודנטים מצויינים למחקר וכמובן עם רופאי כאב נוספים, למעשה בכל הארץ. רק בזכות שיתוף הפעולה איתם נתאפשרו ההישגים הללו.

2. ספר לנו קצת על המחקר שאתה עורך, בהווה, בעבר, מהם הנושאים, ממצאים מעניינים שגילית?

   הרעיון המרכזי במחקר הוא ביצירת סיפור מתגלגל, כלומר שלב מסוים במחקר חושף לעתים קרובות ידע ה"מבקש" מחקר נוסף וכן הלאה. כשהייתי בארצות הברית נחשפתי למחקר בבעלי חיים ולמחקר קליני. מאחר שהיה ברור לי שארצה להקדיש זמן רב לפיתוח רפואת הכאב בארץ ובמקביל לקיים מחקר, היה צורך לבחור תחום אחד ולוותר על האחר.החלטתי לכן להתמקד במחקר בבני אדם. מחקר בבעלי חיים הוא מקצוע בפני עצמו המחייב זמן, תשתית ומשאבים שלא עמדו לרשותי ולכן ויתרתי עליו. פיתחנו שני ערוצי מחקר, האחד באנשים בריאים. זהו מחקר המאפשר בחינת קונספטים שונים. הרעיון הוא לחשוף נבדקים בריאים לגירויי כאב מדידים בלי לגרום להם נזק, כמובן בהסכמתם ותמיד תוך אפשרות להפסיק את הכאב. ניתן ללמוד מכך על מנגנוני כאב ומנגנוני שיכוך כאב. למשך השוואת מידת השפעתן של תרופות ניסיוניות שונות הפועלות במנגנונים יחודיים על כאב ניסיוני מסויים. זו הכוונה ב"בחינת קונספטים". זה מחקר שהתפתח מאוד במקומות רבים בעולם ונעשית בו עבודה רבה. הערוץ השני הוא בחולים. עיקרו נובע מזיהוי צרכים שאין להם מענה.

   לדוגמה, נושא התרופות אופיואידיות. כולנו יודעים מה קורה איתן בצפון אמריקה. בשנים האחרונות גם בארץ מדברים יותר על תופעות הלוואי של אופיואידים ובעיקר התמכרות. הבעיה היא שזה בגדר "עליהום", שופכים את התינוק עם המים וגם חולים שעשויים לצאת נשכרים מאופיואידים יתקשו בהשגתם. הרעיון הוא לנסות לזהות ולאפיין מראש את אלה שעבורם אופיואידים עלולים להיות מסוכנים. בהקשר זה, עסקנו די הרבה בתופעה פרדוקסלית שנגרמת ע"י אופיואידים, והיא שבשלב מסוים הם מגבירים כאב במקום להפחיתו. רופאים שאינם מכירים את התופעה יתקלו במטופל שמדווח על החמרה בכאב תך טיפול באופיואידים ובתגובה יעלו עוד יותר במינון. זה מצב מסוכן שיכול בקלות להסתיים בשימוש יתר באופיואידים על כל ההשלכות הנלוות. התגובה הפרדוקסלית לאופיואדים מוכרת בשם opioid induced hyperalgesia.

   זה נושא בו אנחנו עוסקים כבר הרבה שנים כולל מחקר פעיל גם כיום. נראה לנו שהצלחנו ליצור מודל של כאב ניסיוני העשוי לדמות מצב של היפראלגזיה לאחר חשיפה יחסית קצרה לאופיואידים ובמינון ממנו ניתן עדיין לסגת במידה והתופעה מזוהה. זה במישור המעשי. במקביל אנחנו מנסים להבין מדוע התופעה קורית. זה נעשה באמצעי מחקר מתקדמים, גנטיים ובדימות תפקודי של המוח. נושא נוסף בו אנחנו עוסקים הוא הקנבינואידים. הם פורצים לשדות הקליניים בכל העולם, בעיקר בתחום הכאב, בהיקף המצוי ביחס הפוך לאיכות המידע המדעי שיש לנו אודותם. ניתן להבין זאת בעיקר לאור העובדה שכבר 15-20 שנה אין לנו שום תרופה חדשה לכאב. נוצר ואקום טיפולי כי אנשים רוצים משהו חדש, משהו נוסף, והואקום מתמלא מן הסתם בדברים שאין לגביהם עדויות מדעיות מוצקות. זה קצת יוצר לנו בעיה מקצועית גדולה.

   כדי לנסות לצמצם פערים בתחום זה הקמנו יחד עם אוניברסיטת חיפה ובשיתוף מספר לא מבוטל של רופאים בארץ, רשם, registry, אליו צורפו עד כה כ 1500 משתתפים שעתידים להתחיל שימוש בקנאביס. אנחנו מנהלים אחריהם מעקב קפדני לאורך שנה ואוספים נתונים על יעילות ובטיחות לאורך זמן. יותר חשוב לדעתי הוא שרשם כזה עשוי לסייע לנו לזהות מנבאים להצלחת הטיפול. כיום איננו יודעים מי עתיד להעזר בקנאביס. על פי מחקרים קודמים, רובם באיכות נמוכה, מצטייר רושם שקנאביס יעיל במיוחד לכאב עצבי. נתונים ראשוניים מן הרשם מראים דווקא את ההיפך: חולים עם כאב עצבי מגיבים דוקא פחות טוב לקנאביס בהשוואה לסוגי כאב אחרים. אנחנו עדיין לא יודעים מספיק וחייבים להמשיך עם הרשם ולהגדילו כדי לקבל מידע הכרחי לרופאים, לרשויות וכמובן גם למטופלים. אבל זה לא סוף הסיפור.

   כדי להוכיח יעילות טיפול כלשהו, הרפואה דורשת מחקרים מבוקרים בסטנדרטים גבוהים. לו היית אומרת לי היום: "קח מליון דולר ובדוק קנאביס על חולים במחקר מבוקר כדי לומר לי אם הוא יעיל או לא", הייתי שמח לקבל את מליון הדולר, אבל למען האמת הייתי מרגיש "עם יד אחת קשורה מאחרי הגב". אני לא יודע לומר היום איזו אוכלוסיית חולים כדאי לבדוק, איזה סוג כאב לבדוק, מהם הפרמטרים עליהם סביר שהקנאביס ישפיע יותר, איזה סוגי קנאביס כדאי לבדוק וכן הלאה. תפקיד ה registry  הזה, בתקוה שנוכל להמשיכו, יהיה לספק נתונים שיאפשרו לתכנן מחקר מבוקר באוכלוסיה ספציפית, בהתויה סבירה וכדומה. כך – סיכויי הצלחת המחקר יעלו לאין שיעור.

   בהקשר זה, למרות שיש הרואים בארץ "מעצמת" קנאביס, לטוב או לרע, יש לנו כרופאים העוסקים במחקר בנושא תסכולים לא מבוטלים. למיטב ידיעתי אין בארץ שום מענק מחקר (grant) פעיל כדי לחקור את הפן הקליני של קנאביס. לפני שנתיים לערך, הציעה הממשלה מענק מחקר בסכום גבוה יחסית לארץ, סדר גודל של 6 או 7 מליון שקלים אם אינני טועה, אך כולו הוקצה למחקר ופיתוח זני קנאביס. לא הוקצה שקל אחד מתוך הסכום הזה למחקר קליני. על מנת לא להלאות, לא ארחיב יותר אך אציין שאנחנו עוסקים במחקרים נוספים כמו למשך הגברת הדיוק בדיווח כאב, כאב אצל חולי סרטן בארץ ובארצות המזרח התיכון, כאב עצבי אצל קטועים ועוד. מילה אחת אולי על "מחקר תרגומי", translational research, שאנחנו מקיימים. יש לו זויות שונות אולם הכוונה אצלנו היא זיהוי בעיה או רעיון מן העולם הקליני, בניית מודל המאפשר בדיקת התכנות אצל נבדקים בריאים באמצעות מודלים של כאב ניסיוני, ואח"כ בחינת הממצאים בחולים בניסיון להגיע ליישום קליני. עסקנו בזה די הרבה ואנחנו ממשיכים בכך גם כיום.

3. על מנת להיות מומחה לטיפול לשיכוך כאב, יש צורך לעבור התמחות ותת התמחות. מה נדרש מרופא כדי להיות חוקר טוב לדעתך? האם חוקר טוב יכול לשלב היטב קליניקה ומחקר?

   אתייחס ברשותך בעיקר לנושא המחקר. העובדה היא שכיום מצטייר פער הולך וגדל בין קליניקה למחקר הבא לידי ביטוי בכך שמספר הולך ופוחת של רופאים עוסקים במקביל בקליניקה ובמחקר. אינני יודע מה הן בדיוק הסיבות לכך. אבל התוצאה יוצרת בעיה, משום שהמחקר, לדעתי לפחות, משפר את איכות הרפואה ושל הרופאים העוסקים בו. רופאים חוקרים הם סקרנים יותר, שואלים שאלות, יורדים לעומק דברים מה שמביא בעיני לרפואה יותר טובה. לטווח הארוך: זמן מחצית החיים של המידע הרפואי הולך ומתקצר ולכן צריך ליצור מידע חדש ואיכותי שנובע אך ורק ממחקר. רפואה היא מקצוע שלא יכול לקפוא על שמריו. היא צריכה התפתחות והתקדמות. היא צריכה את המחקר כאויר לנשימה. יחד עם זאת ישנם ללא ספק רופאים מעולים העוסקים בעבודה קלינית ולא במחקר. לא כל אחד צריך להיות חוקר. זו נקודה ברורה.לגבי הרופא החוקר: התכונה המרכזית הנדרשת ממנו היא סקרנות. תכונה נוספת היא כמובן מוטיבציה. הנדבך הבא הוא פיתוח מיומנויות מחקר. זה דבר שדורש הכשרה אם כי במציאות שלנו  הוא נלמד בדרך כלל תוך תנועה. עדיף כמובן לרכוש מיומנויות במקום בו מתבצע מחקר ברמה גבוהה. ישנם רופאים שעוברים השתלמויות fellowships בארץ ולפעמים בחו"ל. ישנם סטודנטים  שתוך כדי לימודי הרפואה או אחרי השלמתם לומדים לתואר  PhD. אלה ההזדמנויות הטובות ביותר ללמוד לחקור. קיים גם צורך בזמן למחקר. אינני יודע איך אפשר ליצור זאת בצורה רחבה יותר  במערכת הרפואה הישראלית. בדיוק עכשיו סיימתי ישיבת מחקר על פרוייקט חדש, רוצים לבדוק השפעת פעולה אחת בהשוואה לפעולה אחרת על סוג כאב מסוים. אחד הנושאים המרכזיים היה צורך המתן האפשרות לקיים את המחקר כלומר לשריין את חדר הפעולות ליום מחקר מרוכז. מחקר דורש זמן. צריך לעשות אותו בצורה יסודית ומעמיקה. אי אפשר לעגל פינות. במערכת הרפואה הישראלית זה קשה מאד, הרופאים עסוקים מעל הראש וגם לאלה שכבר רוצים אין לצערי מספיק נוצר מצב בו אנשים שרוצים לעסוק במחקר במקביל לרפואה נאלצים לעשות את זאת אחרי שעות עבודתם הרגילות, בסופי שבוע, בשעות הערב והלילה, וזה דורש מסירות רבה, ובעצם הקרבה על חשבון הזמן הפנוי שלך והזמן עם המשפחה. לא כולם מוכנים לכך. זו אגב  תופעה כלל עולמית: מספר הרופאים החוקרים יורד באופן יחסי עם הזמן. למה זה קורה? אולי בגלל סדרי עדיפויות שונים אצל צעירים? אולי מדובר באמת בדור אחר? אני לא אומר את זה בביקורת. יתכן זאת טעות שלנו, המבוגרים יותר, שלא ידענו לצפות את זה מראש, להערך בהתאם ולמצוא את הדרכים למשוך את הרופאים צעירים לעיסוק במחקר. צריך לקוות שמדובר בתופעה שתחלוף ושמתישהו נצליח להפוך את הגלגל.

   אגב, לשילוב בין קליניקה למחקר יש עוד נקודה שכדאי לקחת בחשבון. אולי לא כל כך נוטים לדבר עליה משום שבמקצוע הרפואה כי זה "הס מלהזכיר", אבל רופאים נשחקים! אחרי הרבה שנים של עיסוק במקצוע, ספקטרום הדברים בהם אתה עוסק הוא על פי רוב מצומצם והבעיות חוזרות על עצמן, (בלי לזלזל באף אחד חלילה וחס!). זה מביא לשחיקה מסויימת. עם הזמן הנכונות של רופאים לתת מעצמם פוחתת, סבלנותם מתקצרת, היכולת לגייס משאבים אינטלקטואלים מדלדלת והנכונות לנהוג בחמלה נפגעת. זה לא טוב לרפואה, לא טוב לרופאים וודאי שלא למטופלים. רופאים שספקטרום עיסוקם רחב יותר, משמרים טוב יותר את היכולות והכישורים האלו לאורך זמן והשחיקה אצלם מואטת. רפאים צעירים הינם לרוב חדורי מוטיבציה להיטיב ורצון להציל את העולם. זה מצוין, אבל לאורך זמן, כדי לשמר את זה, צריך אולי יותר. יש את הפן של עיסוקים לא מקצועיים שמונעים שחיקה, אבל התוך המקצוע, לדעתי לפחות, מחקר הינו אחת הדרכים היעילות ביותר למניעת שחיקה. המחקר מתחדש כל הזמן, אתה עושה דברים חדשים ואתה אומר לעצמך "הנה, סגרתי איזשהו פער, הלכתי צעד אחד קדימה". זה היופי שבו.

4. בקרוב אתה עומד להתמנות כדיקן הפקולטה לרפואה.

   נכון. קיבלתי את המינוי, והוא יכנס לתוקף בינואר 2019.מזל טוב, בהצלחה!

   מה שאומרים לי זה או "ברכות!" או "תנחומים!".

   מדובר בתפקיד חדש עם הרבה מאד אתגרים ויכולת להשפיע. חשוב לי לעזור לעצב את הדורות הבאים של רופאים. הייתי שמח לשמר ולטפח את המחקר.

   מה היית רוצה לשנות או לשפר בתחום לימודי הרפואה, בטכניון בפרט ובארץ בכלל?

   אני חושב שללימודי הרפואה מתקבלים סטודנטים עם כישורים מעולים שבמעולים. אנחנו מקבלים את טובי האנשים והאתגר שלנו הוא לעצב אותם, להוציא אותם כרופאים בעלי ידע רחב ויכולות מקצועיות גבוהות. חשוב לטעת בהם את ערך ההזדהות עם המטופל, את החמלה ולא לתת בשום פנים לרפואה להפוך להיות מכאנית וקרה. בעידן הרפואה הדיגיטלית והממוחשבת זה אתגר לא פשוט. אין תחליף לחלק האנושי שברפואה וחשוב לשמור על זה מכל משמר. זאת לא אמירה לריק. זאת אמירה שיש לצקת בה תוכן. רופאים חסרי חמלה ובלי אמפטיה למטופליהם, סובלים לדעתי מנכות מקצועית. עוד דבר שצריך לתת עליו את הדעת זה שאופן הלימוד הולך ומשתנה. אנחנו עדיין מלמדים בשיטה מאד מסורתית, בעיקר בשנים הראשונות: הסטודנטים מקבלים הרצאות ואחר כך נבחנים על בדיוק על זה. רק על זה. אני לא חושב שאנחנו מחנכים את הרופאים מספיק נכון על מנת להתמודד עם הידע העצום הקיים. לא מלמדים אותם ללמוד לבד, איך להפריד את המוץ מהתבן, איך לעשות אינטגרציה של מידע. את רוב רובו של הידע המקצועי שיש בידי כיום רכשתי לבד. זה לא נכון רק לגבי, זה נכון לגבי כל רופא. אתה יכול ללכת להשתלמות או לכנס, לשמוע הרצאה, אבל בסופו של דבר מה שאתה יודע זה דברים שקראת ולמדת בעצמך והתנסית בהם. חשוב לקבל פידבק מאחרים ולהשוות ולהצליב מידע. מדובר בהליך מתמשך של  קבלת החלטות על סמך ידע מצטבר. את כל זה צריך להטמיע בקרב הסטודנטים שלנו. מדובר במהלך שצריך יהיה להשקיע בו הרבה מחשבה ולהתחיל לבנות אותו.

   הטרנד העולמי הוא לימוד עצמי בבית מהרצאות מוקלטות וקריאה, ומגיעים לכיתה כדי לשבת בקבוצות, להעלות סוגיות לעבד את החומר שנלמד.

   כן, זה נכון, ויש טכניקות נוספות. אפרופו הקנאביס עליו דיברנו: אתה נכנס לאינטרנט, ומקליד את המילים  marijuana and pain . יתקבלו כ 30 מליון hits. איך, עם כל האינפורמציה הזאת, אתה מפריד בין עיקר לתפל? אחד הדברים שעשינו היה פרוייקט שארך כשנתיים ובסופו העלינו באתר שנקרא coursera, זה אתר פתוח (בתשלום סמלי באם אתה רוצה להיבחן ולקבל תעודה, ה.ג.), קורס מקיף על קנאביס רפואי וכאב. למיטב הבנתי הוא נותן מידע מעודכן ומלא על היבטים רבים של הנושא ברמה אקדמית. העלאת הרצאות לרשת וחשיפת הסטודנטים להרצאות האלו, בביתם, בזמן המתאים להם ואח"כ קיום דיון על החומר עשויה להיות התקדמות משמעותית. יש לנו בטכניון פקולטה להוראת המדעים בה עובדים על דרכים לחינוך, לרכישת ידע ולחשיבה מדעית. חשוב יהיה ללמוד מהם ולפתח שיטות לימוד מתקדמות מתאימות יותר לסטודנטים לרפואה, וגם מכוונות מחקר, כדי לנסות קדם מודעות למחקר.

5. שאלה אחרונה לסיכום: רופא ששוקל להתחיל התמחות בטיפול לשיכוך כאב פונה אליך כדי לשמוע על התכנית ולקבל הכוונה לתחומים הספציפים. מה היית מיעץ?

   הייתי אומר לו "קודם כל, תבוא", זה מקצוע מעניין בצורה פנומנלית בעיני. לא הייתי מייעץ לו ללכת לתחום ספציפי אחד או אחר בהכרח. הייתי אומר לו לבחור להתמחות במקום בו יחשפו בפניו את מלוא יריעת האפשרויות. אין הרבה תחומים ברפואה בהם יש ספקטרום רחב כל כך של אפשרויות טיפול. אתה אוהב עבודה מנואלית? המקצוע הזה ייתן לך את זה. אתה מעוניין בקשר גוף נפש? אתה יכול להתמקד בזה. אתה אוהב את האספקטים הפיזיקליים? אתה יכול לעסוק בזה. אתה אוהב פרמקותרפיה? תוכל להתמקד בכך. מקצועות אחרים מוגבלים יותר לדעתי. לדוגמה – פסיכיאטר מדבר עם אנשים ונותן תרופות כמעט ללא עבודה מנואלית, מרדים מזריק חמרים ועוסק רוב הזמן במטופל רדום, עבודה טכנית בעיקרה. אני חושב שרפואת כאב מאפשרת ספקטרום עצום של עיסוקים ועניין. מעבר לכך רבים מן החולים פשוט מרתקים. הם מציבים חידה ואתה מנסה להבין מה קורה ולמה, והדרך לעזור לו מגוונת.

תודה רבה פרופ. אייזנברג ולהתראות בכנס!